市醫保中心，各定點醫藥機構：
現將《中山市醫療保障信用評價管理辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。執行中如遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。
中山市醫療保障局
2022年8月1日
中山市醫療保障信用評價管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為加強我市醫療保障領域信用體系建設，加快構建以信用為核心的新型醫療保障監管體制，切實保障群眾利益和醫療保障基金安全，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕2號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市醫療保障信用主體（以下簡稱信用主體）信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用和異議處理等。
本辦法所稱的信用主體包括本市定點醫療機構、定點零售藥店。
第三條 市醫療保障行政部門負責本市醫療保障信用評價管理的統籌協調、制度建設、標準制定以及業務指導等工作。
市醫療保障經辦部門負責落實本市醫療保障信用評價管理工作。
第四條 醫療保障信用評價管理應當遵循合法、客觀、公正和審慎原則，保守國家秘密、商業秘密和個人隱私。
第五條 鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店等行業協會積極參與醫療保障信用體系建設，開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。
第二章 信用信息采集
第六條 市醫療保障經辦部門負責信用主體信用信息的采集，信用信息包括基本信息、履約評價信息、不良信用信息、信用承諾等。
第七條 基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經歷等特征的信息。定點醫療機構、定點零售藥店等機構的基本信息包括登記許可、資質資格、統一社會信用代碼、法定代表人及與身份有關的其他信息。
第八條 履約評價信息是指信用主體履行服務協議的信息。
第九條 不良信用信息是指信用主體違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議的相關信息。
第十條 本市定點醫療機構、定點零售藥店應當作出書面信用承諾。信用承諾主要內容包括：
（一）遵守醫療保障相關法律、法規、規章；
（二）嚴格執行醫療保障政策，誠信履行服務協議，維護醫療保障基金安全；
（三）自愿接受醫療保障部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；
（四）自覺接受政府、行業協會、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任。
本市定點醫療機構、定點零售藥店的信用承諾內容應當向社會公開。
第十一條 信用信息采集采取線上和現場相結合的方式。信用主體應當積極配合向醫療保障部門提供相關的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性、準確性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
第三章 信用評價
第十二條 市醫療保障經辦部門每個自然年度對信用主體進行信用評價一次，評價結果自公布之日起至下一次評價結果公布之日內有效。
第十三條 定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價實行積分制管理，定點醫療機構、定點零售藥店評價基礎分值為100分。
市醫療保障經辦部門根據《定點醫療機構、定點零售藥店信用評價積分標準》（詳見附件，以下簡稱“信用評價積分標準”）對其進行評價，評價后得到其評價分值。
第十四條 市醫療保障行政部門可根據監督管理實際不定期更新信用評價積分標準。
市醫療保障行政部門制定信用評價積分標準應當征求相關信用主體意見。對存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，應組織相關專家進行咨詢論證。信用評價積分標準形成后，在中山市醫療保障局官網向社會公布。
第十五條 定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價結果根據其評價分值確定，信用評價結果分為A級、B級、C級、D級等4個信用等級，分別為信用優秀、信用良好、信用一般、信用較差。
第十六條 定點醫療機構、定點零售藥店信用等級劃分如下：
（一）有床位的定點醫療機構，按三級、二級、一級醫療機構分類進行評價，排名前15%且評價分值90分以上的，為A級；排名15%之后且評價分值85分以上的，為B級；評價分值80分以上，不足85分的，為C級；評價分值不足80分的，為D級；
（二）無床位的定點醫療機構，排名前5%且評價分值90分以上的，為A級；排名5%之后且評價分值85分以上的，為B級；評價分值80分以上，不足85分的，為C級；評價分值不足80分的，為D級；
（三）定點零售藥店為連鎖經營企業的，排名前10%且評價分值90分以上的，為A級；排名10%之后且評價分值85分以上的，為B級；評價分值80分以上，不足85分的，為C級；評價分值不足80分的，為D級；
（四）定點零售藥店為單體藥店的，排名前5%且評價分值90分以上的，為A級；排名5%之后且評價分值85分以上的，為B級；評價分值80分以上，不足85分的，為C級；評價分值不足80分的，為D級。
第十七條 定點醫療機構下屬社區健康服務中心、社區醫療服務站信用等級有一家被評為D級的，該定點醫療機構原則上不得評為A級；有三家被評為D級的，該定點醫療機構直接評定為C級；有四家以上被評為D級的，該定點醫療機構直接評定為D級。
第十八條 定點零售藥店為連鎖經營企業的，其下屬零售藥店信用等級有一家被評為D級的，該定點零售藥店原則上不得評為A級；有三家被評為D級的，該定點零售藥店直接評定為C級；有四家以上被評為D級的，該定點零售藥店直接評定為D級。
第十九條 定點醫療機構、定點零售藥店有下列情形之一的，不參與信用評價：
（一）主動解除服務協議的；
（二）未達到續簽服務協議條件被解除服務協議的；
（三）評價年度內無醫療保障基金支出的。
第四章 信用評價結果應用
第二十條 信用評價結果依法依規在中山市醫療保障局官網向社會公開，接受社會監督。
第二十一條 市醫療保障部門根據定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價結果進行分類管理：
（一）信用等級為A級的，適當減少檢查稽核頻次；
（二）信用等級為B級的，按規定進行必要的檢查稽核；
（三）信用等級為C級的，予以約談，重點監控其醫保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；
（四）信用等級為D級的，予以約談，全面監控其醫保服務行為，增加檢查稽核頻次。
第五章 信用評價異議處理
第二十二條 市醫療保障經辦部門將擬確定的信用評價結果通過書面或其他形式告知信用主體，信用主體對信用評價結果有異議的，可以在收到評價結果告知之日起10個工作日內向市醫療保障經辦部門提出書面申請并提交相關材料。
第二十三條 市醫療保障經辦部門應當在收到異議材料之日起15個工作日內對異議情況進行調查核實，作出是否更正的決定，并及時將處理結果書面告知異議提出人。信用評價結果經核實確實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，維持原評價結果。
信用主體對復核結果存在異議的，可以請求市醫療保障行政部門進行處理。
第六章 附 則
第二十四條 信用評價管理有關工作人員有違反法律法規規定，篡改、隱匿、虛構或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權益行為的，依法依規追究相關責任。
第二十五條 本辦法所稱的服務協議為醫療機構、零售藥店與中山市醫療保障事業管理中心簽訂的《中山市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議書》《中山市醫療保障定點零售藥店服務協議書》。
第二十六條 本辦法所稱“以上”包括本數，“不足”“之后”不包括本數。
第二十七條 國家、省、市對醫療保障信用評價另有規定的，從其規定。
第二十八條 本辦法自2023年1月1日起試行，有效期3年。
附件：定點醫療機構、定點零售藥店信用評價積分標準
附件
定點醫療機構、定點零售藥店信用評價積分標準
一、定點醫療機構信用評價積分標準
定點醫療機構信用評價基礎分值為100分，按照下列規定進行相應扣分、加分。
（一）扣分項
1. 違反服務協議，被醫療保障部門要求限期整改的，限期整改一次扣5分，限期整改兩次扣10分，限期整改三次及以上扣20分；未按要求進行整改的，扣30分。
2. 違反服務協議，法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫療保障部門約談的，約談一次扣5分，約談兩次扣10分，約談三次及以上扣20分。
3. 違反服務協議，查實的違規費用不足兩萬元的，扣1分；違規費用為兩萬元以上，不足五萬元的，扣2分；違規費用為五萬元以上，不足十萬元的，扣3分；違規費用為十萬元以上，不足一百萬元的，扣5分；違規費用為一百萬元以上的，扣10分。
4. 違反醫療保障相關法律、法規、規章，被醫療保障部門要求責令改正的，責令改正一次扣5分，責令改正兩次扣10分，責令改正三次及以上扣20分；拒不改正的，扣30分。
5. 違反醫療保障相關法律、法規、規章，造成醫療保障基金損失，損失金額不足兩萬元的，扣2分；損失金額為兩萬元以上，不足五萬元的，扣3分；損失金額為五萬元以上，不足十萬元的，扣4分；損失金額為十萬元以上，不足五十萬元的，扣10分；損失金額為五十萬元以上的，扣20分。
6. 發生醫療保障相關法律、法規、規章規定的騙取醫療保障基金支出行為的，扣20分。
7. 違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門中止或暫停服務協議的，扣10分。
8. 違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門解除服務協議的，扣20分。
9. 未按規定退回服務協議約定的違規費用、預付款等應退回費用的，扣10分。
（二）加分項
1. 積極舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，且查實為有效線索的，加3分。
2. 有視頻監控配藥、收費、結算等行為，并積極提供給醫療保障部門檢查的，加1分。
3. 受到醫療保障行政部門表彰的，加3分。
4. 開展醫療保障管理創新性工作，受到醫療保障部門認可的，加3分。
5. 連續2年無違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議的，加3分。
6. 機構員工加入本市醫療保障專家庫，且積極參與醫療保障部門組織的咨詢、評審、鑒定、檢查、調研活動的，按積極參與每人次給予該機構加0.5分，最高加5分。
7. 年度累計最多加20分。
（三）評價分值計算
基礎分值100分 - 被扣除的分數 + 加分數 = 初步考評分值；
初步考評分值 * 工作量服務系數 = 評價分值。
二、定點零售藥店信用評價積分標準
定點零售藥店信用評價基礎分值為100分，按照下列規定進行相應扣分、加分。
（一）扣分項
1. 違反服務協議，被醫療保障部門要求限期整改的，限期整改一次扣5分，限期整改兩次扣10分，限期整改三次及以上扣20分；未按要求進行整改的，扣30分。
2. 違反服務協議，法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫療保障部門約談的，約談一次扣5分，約談兩次扣10分，約談三次及以上扣20分。
3. 違反服務協議，查實的違規費用不足兩萬元的，扣1分；違規費用為兩萬元以上，不足五萬元的，扣2分；違規費用為五萬元以上，不足十萬元的，扣3分；違規費用為十萬元以上，不足一百萬元的，扣5分；違規費用為一百萬元以上的，扣10分。
4. 違反醫療保障相關法律、法規、規章，被醫療保障部門要求責令改正的，責令改正一次扣5分，責令改正兩次扣10分，責令改正三次及以上扣20分；拒不改正的，扣30分。
5. 違反醫療保障相關法律、法規、規章，造成醫療保障基金損失，損失金額不足兩萬元的，扣2分；損失金額為兩萬元以上，不足五萬元的，扣3分；損失金額為五萬元以上，不足十萬元的，扣4分；損失金額為十萬元以上，不足五十萬元的，扣10分；損失金額為五十萬元以上的，扣20分。
6. 發生醫療保障相關法律、法規、規章規定的騙取醫療保障基金支出行為的，扣20分。
7. 違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門中止或暫停服務協議的，扣10分。
8. 違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門解除服務協議的，扣20分。
9. 未按規定退回服務協議約定的違規費用等應退回費用的，扣10分。
（二）加分項
1. 積極舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，且查實為有效線索的，加3分。
2. 有視頻監控配藥、收費、結算等行為，并積極提供給醫療保障部門檢查的，加1分。
3. 受到醫療保障行政部門表彰的，加3分。
4. 開展醫療保障管理創新性工作，受到醫療保障部門認可的，加3分。
5. 連續2年無違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議的，加3分。
6. 機構員工加入本市醫療保障專家庫，且積極參與醫療保障部門組織的咨詢、評審、鑒定、檢查、調研活動的，按積極參與每人次給予該機構加0.5分，最高加5分。
7. 年度累計最多加20分。
（三）評價分值計算
基礎分值100分 - 被扣除的分數 + 加分數 = 評價分值。
備注：
1. 工作量服務系數計算。以同類機構（醫院或門診部）平均醫保服務量（上年度參保人就醫總費用）為基數，以跟基數的比值設定工作量服務系數，考評機構醫保服務量與基數比值（以下簡稱“比值”）在80%以上，不足125%的，工作量服務系數為1.00；比值在70%以上，不足80%的，工作量服務系數為0.99；比值在60%以上，不足70%的，工作量服務系數為0.98；比值在50%以上，不足60%的，工作量服務系數為0.97；比值不足50%的，工作量服務系數為0.96；比值在125%以上，不足150%的，工作量服務系數為1.01；比值在150%以上，不足175%的，工作量服務系數為1.02；比值在175%以上，不足200%的，工作量服務系數為1.03；比值在200%以上的，工作量服務系數為1.04。
2. 違規費用、造成醫療保障基金損失金額為評價年度內累計金額。
3. 定點醫療機構所屬科室因違規被醫療保障部門中止、暫停、解除服務協議的，視為定點醫療機構發生此行為進行扣分。
4. 機構工作人員舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的，可視為機構進行舉報，給予加分。
5. 定點醫療機構所屬社區健康服務中心、社區醫療服務站單獨開展信用等級評價；定點零售藥店為醫藥公司的，根據下屬零售藥店的平均分值進行評價。
6. 評價內容為本辦法印發后發生的行為。
粵公網安備44200002442868號