政策文件：中山市醫療保障局關于印發《中山市醫療保障信用評價管理辦法（試行）》的通知

　　一、出臺背景

　　為加強我市醫療保障領域信用體系建設，加快構建以信用為核心的新型醫療保障監管體制，切實保障群眾利益和醫療保障基金安全，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕1號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2021〕2號）等有關規定，結合本市實際，中山市醫療保障局出臺了《中山市醫療保障信用評價管理辦法（試行）》（下稱《辦法》）。

　　二、主要內容

　　（一）建立了中山市醫療保障信用評價體系

　　本《辦法》是我市首次出臺的醫療保障領域信用評價規范性文件。《辦法》共包括六章，即：總則、信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用、信用評價異議處理、附則，建立起了中山市醫療保障信用評價制度體系。

　　（二）明確了信用主體及信用信息構成

　　《辦法》中明確了信用主體包括全市定點醫療機構、定點零售藥店。信用信息包括基本信息、履約評價信息、不良信用信息、信用承諾等。市醫療保障經辦部門負責信用主體信用信息的采集，并根據信用信息每年度進行信用評價。

　　（三）建立了政府與社會共治共管的信用監督體系

　　《辦法》中明確了市醫療保障部門是醫療保障信用主管部門，其中市醫療保障行政部門負責本市醫療保障信用評價管理的統籌協調、制度建設、標準制定以及業務指導等工作；市醫療保障經辦部門負責落實本市醫療保障信用評價管理工作。同時鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店等行業協會積極參與醫療保障信用體系建設，開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。并在中山市醫療保障局官網依法依規向社會公開信用評價結果，接受全社會監督。形成“政府部門 + 行業協會 + 社會公眾”共治共管的信用監督體系。

　　（四）構建全面的信用評價標準

　　《辦法》中明確了信用主體的信用評價實行積分制管理，年度基礎分值為100分，并根據《定點醫療機構、定點零售藥店信用評價積分標準》進行評價，得到其評價分值。評價內容包括扣分項和加分項。除將信用主體違法違規行為納入扣分項外，積分標準還將違反醫保服務協議的情況一并納入扣分項，全面評價各主體的信用情況。同時設置加分項，將信用主體積極舉報欺詐騙保、開展醫保創新工作、受醫保行政部門表彰等等多種行為納入加分范圍，年度最高可加20分，引導信用主體在做好醫保服務基本工作的同時，積極參與醫保管理優化工作，更好服務參保群眾。

　　（五）強化評價結果應用

　　《辦法》中明確了信用評價結果與信用等級直接掛鉤，根據信用主體的評價分值將信用等級分為A級、B級、C級、D級等4個等級，分別為信用優秀、信用良好、信用一般、信用較差。評價結果向社會公開，接受社會監督。對于信用評級為信用優秀的主體，適當減少檢查稽核頻次；對信用一般或信用較差的主體，予以約談、加強監控其醫保服務行為并增加檢查稽核頻次，全力守護醫療保障基金安全，保障群眾切身利益。

　　（中山市醫療保障局）