《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》自2024年1月1日起開始施行，根據相關規定，現就文件解讀如下：

       一、文件出臺背景說明

　　（一）出臺目的。為加強醫療費用結算管理，完善我市醫療保險醫療費用DIP支付制度，提高醫療保險基金使用效率，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長。

　　（二）政策依據。《中共中央　國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《中山市人民政府辦公室關于印發中山市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）、《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令　第287號）、《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號）、《中山市公務員醫療補助辦法》（中府〔2021〕92號）、《中山市人民政府關于貫徹廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（中府〔2022〕115號）、《中山市人民政府關于落實廣東省醫療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）、《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）、《廣東省醫療保障局關于繼續實施腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫保發〔2023〕22號）、《廣東省醫療保障局印發〈廣東省醫療保障局關于開展醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展的指導意見〉的通知》（粵醫保發〔2021〕43號）、《中山市人民政府關于印發中山市進一步支持中醫藥高質量發展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號）等有關規定，結合本市實際，出臺了《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》。

　　二、主要內容說明

　　（一）繼續執行門診特定病種家庭腹膜透析醫保費用干包支付

　　根據《廣東省醫療保障局關于繼續實施腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫保發〔2023〕22號）政策要求，為提高醫療機構使用腹膜透析治療的積極性，提升了慢性腎臟病參保患者治療的可及性、便捷性，切實減輕參保患者負擔。《廣東省醫療保障局關于試行腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫保發〔2021〕30號）試行有效期滿后，全省將繼續執行。

　　（二）修訂完善職工生育保險門診醫療費用結算機制

　　為參保人更好享受醫保待遇，支持國家生育政策的實施，根據我市孕產婦妊娠風險評估與管理工作需要，參保人因評估分級為妊娠風險較高和妊娠風險高而需中途轉診變更產前檢查定點醫療機構的，其產前檢查報銷待遇不變，參保人在轉診變更前的定點醫療機構發生的產前檢查費用，在結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構；在轉診變更后的定點醫療機構發生的產前檢查費用，在該定點醫療機構結算額度內據實支付。

　　（三）修訂完善住院醫療費用年度清算機制

　　根據《廣東省醫療保障局印發〈廣東省醫療保障局關于開展醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展的指導意見〉的通知》（粵醫保發〔2021〕43號）、《中山市人民政府關于印發中山市進一步支持中醫藥高質量發展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號），為做好醫保年度住院醫療費用清算工作，支持中醫藥傳承創新發展，建立管用高效的住院醫療費用醫保支付機制，《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》修訂完善住院醫療費用年度清算機制。