各鎮街衛健分局，市醫保中心，各定點醫藥機構：　　

       現將新修訂的《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》印發給你們，請遵照執行。執行中如遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。

中山市醫療保障局

2023年12月4日

中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法

　　第一章　總　則

       第一條　為加強醫療費用結算管理，完善我市社會醫療保險醫療費用支付制度，提高社會醫療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫療保險權益，根據《中共中央　國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令　第287號）、《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號）、《中山市公務員醫療補助辦法》（中府〔2021〕92號）、《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）等辦法，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　社會醫療保險醫療費用結算辦法，是指市醫療保障經辦機構和我市社會醫療保險參保人，向各醫療保障定點醫藥機構支付醫療費用的方式。

　　第三條　市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施。市醫療保障經辦機構負責社會醫療保險醫療費用結算和管理工作。

　　第四條　參保人在定點醫藥機構發生的醫療費用，按規定實行聯網直接結算，屬統籌基金、大病保險資金及公務員醫療補助資金支付部分，由市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算；屬個人支付部分，由個人與定點醫藥機構結算。參保人醫保待遇不受市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算方法的影響。

　　第五條　市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算醫療費用，遵循“總額控制，DIP病種分值結算，年初預付，按月預付，年度清算”的原則。門診醫療費用按包干、項目和定額等多元復合結算方式，住院醫療費用按DIP病種分值為主，按床日費用分值為輔等多元復合結算方式。

第二章　門診醫療費用結算　　

第一節　普通門診醫療費用包干結算

　　
       第六條　市醫療保障經辦機構向鎮街級或片區社區定點醫療機構管理機構（鎮街級定點醫療機構，下同）支付普通門診統籌醫療費用，采用普通門診醫療費用包干方式。根據選定該鎮街級定點醫療機構的參保人數，將普通門診醫療包干費用（以下簡稱普門包干費用）按月撥付給鎮街級定點醫療機構。

　　第七條　市醫療保障經辦機構向鎮街級定點醫療機構撥付職工普門包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。

　　每月職工普門包干費用﹦各定點醫療機構職工每月實際包干人數×每月職工普通門診包干標準

　　每月職工普通門診包干標準從2024年執行23元/人，隨后每年在上年執行標準基礎上遞增5%，計算結果四舍五入到十分位。

　　月度結算：每月撥付職工普通門診費用﹦該月職工普通門診應撥費用-每月預留醫療服務質量保證金。

　　每月職工普通門診應撥費用：當月職工實際發生統籌費用小于職工普門包干費用的，該月職工普通門診應撥費用為職工實際發生統籌費用；當月職工實際發生統籌費用不小于職工普門包干費用的，該月職工普通門診應撥費用為職工普門包干費用。

　　年度清算：全年職工實際發生統籌費用不小于職工普門包干費用80%的，全額撥付職工普門包干費用。全年職工實際發生統籌費用小于職工普門包干費用80%的，按職工實際發生統籌費用撥付。按本項規定計算的應撥付職工普通門診包干費用統稱為職工普通門診醫療包干費用年度清算應償付金額。

　　第八條　市醫療保障經辦機構向鎮街級定點醫療機構撥付城鄉居民普門包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。

　　每月城鄉居民普門包干費用﹦各定點醫療機構城鄉居民每月實際包干人數×每月城鄉居民門診包干標準。

　　每月城鄉居民門診包干標準從2024年執行23元/人，隨后每年在上年執行標準基礎上遞增5%，計算結果四舍五入到十分位。

　　月度結算：每月撥付城鄉居民普通門診費用﹦該月城鄉居民普通門診應撥費用-每月預留醫療服務質量保證金。

　　每月城鄉居民普通門診應撥費用：當月城鄉居民實際發生統籌費用小于城鄉居民普門包干費用的，該月城鄉居民普通門診應撥費用為城鄉居民實際發生統籌費用；當月城鄉居民實際發生統籌費用不小于城鄉居民普門包干費用的，該月城鄉居民普通門診應撥費用為城鄉居民普門包干費用。

　　年度清算：全年城鄉居民實際發生統籌費用不小于城鄉居民普門包干費用80%的，全額撥付城鄉居民普門包干費用。全年城鄉居民實際發生統籌費用小于城鄉居民普門包干費用80%的，按城鄉居民實際發生統籌費用撥付。按本項規定計算的應撥付城鄉居民普通門診統籌包干費用統稱為城鄉居民普通門診醫療包干費用年度清算應償付金額。

　　第九條　根據各鎮街級定點醫療機構醫療服務質量年度考核情況，分別對普通門診醫療費用及預留的普通門診醫療費用服務質量保證金進行清算后，將其余部分費用撥付給各鎮街級定點醫療機構。

　　第十條　參保人新增選點的當月和異地就醫備案期間，普門包干費用仍支付相應鎮街級定點醫療機構。

　　
第二節　門診醫療費用項目結算

       第十一條　市醫療保障經辦機構與定點醫療機構門診醫療費用結算方式：

　　（一）門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務員普通門診醫療待遇費用、公務員門診特定病種醫療待遇費用、公務員門診合理醫療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫療機構發生的普通門診統籌醫療費用和在非選定的醫療機構發生的緊急救治或搶救的普通門診統籌醫療費用按項目結算。

　　（二）國家、省和市規定的結算方式。

　　第十二條　市醫療保障經辦機構按月撥付給定點醫療機構的門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務員普通門診醫療待遇費用、公務員門診特定病種醫療待遇費用、公務員門診合理醫療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫療機構發生的普通門診統籌待遇費用和在非選定的醫療機構發生的緊急救治或搶救的普通門診統籌醫療費用等按以下公式計算：

　　每月撥付的門診醫療待遇費用﹦（實際發生統籌費用+實際發生公務員普通門診醫療待遇費用+實際發生公務員門診特定病種醫療待遇費用+實際發生公務員門診合理醫療費用補助待遇費用）-每月預留的醫療服務質量保證金。

第三節　門診醫療費用包干結算

　　第十三條　市醫療保障經辦機構向定點醫療機構撥付門診特定病種中家庭腹膜透析醫保包干總費用為7932元/人，每月撥付的家庭腹膜透析醫保包干費用按以下公式計算：

　　每月撥付的家庭腹膜透析醫保包干費用﹦7932×當月包干人數-每月預留的醫療服務質量保證金。

第四節　職工生育保險門診醫療費用結算

       第十四條　職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫療機構產前檢查和施行門診計劃生育手術等發生的生育醫療費用，由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按定點醫療機構等級定額結算。產前檢查額度及施行門診計劃生育手術項目額度按定點醫療機構等級確定，原則上同等級定點醫療機構相同。

　　（一）產前檢查額度確定：以本市同級定點醫療機構前2年實際發生符合規定的產前檢查項目平均每孕次產前檢查醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定。

　　（二）門診計劃生育手術項目額度確定：以本市同級定點醫療機構前2年實際發生的符合規定各計劃生育手術項目的平均每人次醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定。

　　第十五條　參保人因妊娠風險評估分級為黃色或黃色以上的，中途按規定轉診變更產前檢查定點醫療機構的，參保人產前檢查待遇不變。參保人在轉診變更前的定點醫療機構發生的產前檢查費用，在結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構；在轉診變更后的定點醫療機構發生的產前檢查費用，在該定點醫療機構結算額度內據實支付。

　　第十六條　參保人因本辦法第十五條以外的原因中途變更產前檢查定點醫療機構的，均不計入定點醫療機構產前檢查人次。參保人產前檢查費用在首次選定的定點醫療機構結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構，剩余結算額度部分在變更后的定點醫療機構使用，剩余結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構，超出剩余結算額度部分由參保人個人支付。

　　第十七條　市醫療保障經辦機構根據定點人數、結算人數及定額結算標準向定點醫療機構撥付產前檢查額度時，實行等級定額包干結算，采用月度結算、年度清算的方式。

　　每月撥付產前檢查醫療費用﹦實際發生統籌費用-每月預留的醫療服務質量保證金

　　年度清算：實際發生統籌費用（不含已變更產前檢查定點醫療機構的實際發生統籌費用）不小于等級定額包干費用80%的，全額撥付產前檢查醫療費用。實際發生統籌費用小于等級定額包干費用80%的，按實際發生統籌費用撥付產前檢查醫療費用。按本項規定計算的應撥付產前檢查醫療費用統稱為產前檢查醫療費用年度清算應償付金額。

　　等級定額包干費用﹦每孕次產前檢查額度×年度內定點醫療機構已結束產前檢查項目的人數（不含已變更產前檢查定點醫療機構的人數）

　　年度撥付產前檢查醫療費用﹦產前檢查醫療費用年度清算應償付金額+變更不計入定點醫療機構產前檢查人數的前后定點醫療機構的產前檢查結算額度內的統籌費用-預付費用總金額

　　第十八條　市醫療保障經辦機構根據結算人數及定額結算標準，按月撥付給定點醫療機構的門診計劃生育醫療費用按以下公式計算：

　　每月撥付門診計劃生育手術項目月總結算醫療費用

　　1. 門診計劃生育手術各項目月結算醫療費用﹦每人次該計劃生育手術項目額度×定點醫療機構當月施行該計劃生育手術項目人次

　　2. 門診計劃生育手術所有項目月總結算醫療費用﹦各個計劃生育手術項目的月結算醫療費用之和-各項目每月預留醫療服務質量保證金

第五節　家庭醫生簽約一般服務包費用結算

       第十九條　市醫療保障經辦機構向定點醫療機構支付家庭醫生簽約一般服務包費用，采用家庭醫生簽約一般服務包包干支付方式。根據該鎮街級家庭醫生定點醫療機構的簽約人數，將家庭醫生簽約一般服務包包干費用撥付給鎮街級定點醫療機構。家庭醫生簽約一般服務包醫保費用具體支付辦法由相關職能部門另行制定。

第三章　住院醫療費用結算

       第二十條　市醫療保障經辦機構支付定點醫療機構住院醫療費用（含日間手術、生育住院分娩和住院計劃生育手術）結算方式：

　　（一）參保人在市內定點醫療機構發生屬于社會醫療保險基金及公務員醫療補助資金支付范圍的住院醫療費用主要按DIP病種分值結算，在住院醫療費用可分配資金總額內，由市醫療保障經辦機構根據病種分值、住院床日費用分值和定點醫療機構等級系數，按規定與各定點醫療機構進行費用結算。

　　（二）本市定點醫療機構實施按政策規定的基層病種實行按規定的等級系數結算。

　　（三）國家、省和市規定的結算方式。

　　第二十一條　全市各定點醫療機構職工住院醫療費用可分配資金總額以當年度職工醫療保險基金收入、公務員醫療補助資金收入和經批準使用的職工醫療保險基金歷年結余額度、公務員醫療補助資金歷年結余額度等的總和，扣除下列支出后確定：

　　（一）劃撥個人賬戶的資金；

　　（二）普通門診醫療費用包干年度清算應償付金額；

　　（三）撥付家庭醫生簽約一般服務包的相關費用；

　　（四）門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務員普通門診醫療待遇費用、公務員門診特定病種醫療待遇費用和公務員門診合理醫療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫療機構發生的普通門診統籌待遇費用和在非選定的醫療機構發生的緊急救治或搶救的普通門診統籌醫療費用；

　　（五）異地就醫聯網直接結算對賬清分統籌費用（含公務員醫療待遇費用和公務員合理醫療費用補助待遇費用）；

　　（六）醫療保險及生育保險零星報銷統籌費用（含公務員醫療待遇費用和公務員合理醫療費用補助待遇費用）；

　　（七）年度撥付產前檢查醫療費用和門診計劃生育手術定額費用；

　　（八）撥付的生育津貼；

　　（九）國家組織藥品耗材集中采購職工醫保結余留用資金；

　　（十）家庭腹膜透析醫保包干總費用；

　　（十一）按規定應由職工醫療保險基金或公務員醫療補助資金支付的其他費用。

　　當年度職工醫療保險基金收入、公務員醫療補助資金收入、劃撥個人賬戶的資金、劃撥的生育津貼、國家組織藥品耗材集中采購職工醫保結余留用資金和撥付家庭醫生簽約一般服務包的相關費用等數據按當年度財務基金收支計算，其余按業務實際發生統籌費用、公務員醫療待遇費用和公務員合理醫療費用補助待遇費用及定額費用計算。

　　第二十二條　全市各定點醫療機構城鄉居民住院醫療費用可分配資金總額以當年度城鄉居民醫療保險基金收入和經批準使用的城鄉居民醫療保險基金歷年結余額度等的總和，扣除下列支出后確定：

　　（一）普通門診醫療費用包干年度清算應償付金額；

　　（二）撥付家庭醫生簽約一般服務包的相關費用；

　　（三）門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、本市直屬（含直管）定點醫療機構發生的普通門診統籌醫療費用和在非選定的醫療機構發生的緊急救治或搶救的普通門診統籌醫療費用；

　　（四）異地就醫聯網直接結算對賬清分統籌費用；

　　（五）醫療保險零星報銷統籌費用；

　　（六）國家組織藥品耗材集中采購城鄉居民醫保結余留用資金；

　　（七）家庭腹膜透析醫保包干總費用；

　　（八）按規定應由城鄉居民醫療保險基金支付的其他費用。

　　當年度城鄉居民醫療保險基金收入、國家組織藥品耗材集中采購城鄉居民醫保結余留用資金和撥付家庭醫生簽約服務的相關費用等數據按當年度財務基金收支計算，其余按業務實際發生統籌費用計算。

　　第二十三條　DIP病種分值的確定

　　（一）核心病種分值確定

　　1. 各病種分值確定。根據全市各定點醫療機構（非急性精神病類疾病住院除外）前3年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發生頻率、醫療費用情況，按國際疾病分類編碼小數點后1位（亞目）篩選出常見病、多發病為核心病種，綜合各種診治操作分別計算出各病種的平均醫療費用，再按以下公式確定各病種分值：

　　各病種分值﹦各病種的平均醫療費用÷固定參數

　　2. 全市各定點醫療機構發生的住院醫療費用為該病種平均醫療費用2倍以上或為該病種平均醫療費用40%以下的病例，按以下公式計算病種分值：

　　住院醫療費用為該病種平均醫療費用2倍以上病例的病種分值﹦[（該病例的醫療費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫療費用）-2+1]×該病種分值

　　住院醫療費用為該病種平均醫療費用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫療費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫療費用×該病種分值

　　（二）綜合病種分值確定

　　將全市各定點醫療機構未納入核心病種分值結算的各個系統的病種視為1個綜合病種，根據各系統綜合病種的病歷資料，按第一款有關規定計算分值。

　　第二十四條　住院床日費用分值的確定

　　住院床日費用分值參考床日病種費用分值（床日病種費用分值﹦累計住院醫療費用÷累計住院人次天數÷固定參數）。

　　第二十五條　職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫療機構住院分娩和住院計劃生育手術等醫療費用，由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按住院DIP病種分值結算。

　　第二十六條　市醫療保障經辦機構向定點醫療機構撥付住院醫療費用時，采用月度結算、年度清算的方式。

　　每月撥付的住院醫療費用﹦（實際發生統籌費用+實際發生公務員住院醫療待遇費用+實際發生公務員住院合理醫療費用補助待遇費用）-每月預留的醫療服務質量保證金

　　第二十七條　醫保年度末，如全市各定點醫療機構職工住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和未達到可分配資金總額85%的，則按最高不超過實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和115%作為當年度住院醫療待遇費用分配總資金；如全市各定點醫療機構職工住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和達到可分配資金總額85%以上（含85%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫療費用分配總資金。

　　在突發疫情等緊急情況時，為確保醫療機構與參保患者不因費用問題影響醫療，市醫療保障行政部門可對實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和與可分配資金總額的分配比例適當調整。

　　實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和與可分配資金總額具體比例由市醫療保障行政部門接到市醫療保障經辦機構報請后，征求相關部門意見后決定。

　　第二十八條　醫保年度末，如全市各定點醫療機構城鄉居民住院實際發生統籌費用總和未達到可分配資金總額85%的，則按最高不超過實際發生統籌費用總和115%作為當年度住院醫療費用分配總資金；如全市各定點醫療機構城鄉居民住院實際發生統籌費用總和達到可分配資金總額85%以上（含85%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫療費用分配總資金。

　　在突發疫情等緊急情況時，為確保醫療機構與參保患者不因費用問題影響醫療，市醫療保障行政部門可對城鄉居民住院實際發生統籌費用總和與可分配資金總額的分配比例適當調整。

　　城鄉居民住院實際發生統籌費用總和與可分配資金總額具體比例由市醫療保障行政部門接到市醫療保障經辦機構報請后，征求相關部門意見后決定。

　　第二十九條　職工醫療保險基金（含公務員醫療補助資金）年度清算時，應償付給各定點醫療機構的住院醫療費用，按以下公式計算：

　　年度清算應償付總額﹦[（全市年度住院醫療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫療費用總額）÷全市年度病種實際總分值]×（該定點醫療機構當年基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）-該定點醫療機構參保人住院個人支付的醫療費用總額

　　年度清算的住院醫療費用﹦年度清算應償付總額-預付費用總金額-應扣質量保證金-應扣違規費用（含應扣分值轉化的違規費用）

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例低于5%（不含本數）的，如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應償付總額85%的，則年度清算應償付總額按實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和的115%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和達到年度清算應償付總額85%以上（含85%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達5%以上（含本數）且低于10%（不含本數）的，如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應償付總額80%的，則年度清算應償付總額按實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和的120%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和達到年度清算應償付總額80%以上（含80%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達10%以上（含本數）的，如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應償付總額75%的，則按實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和的125%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員住院合理醫療費用補助待遇費用總和達到年度清算應償付總額75%以上（含75%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　第三十條　城鄉居民醫療保險基金年度清算時，應償付給各定點醫療機構的住院醫療費用，按以下公式計算：

　　年度清算應償付總額＝[（全市年度住院醫療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫療費用總額）÷全市年度病種實際總分值]×（該定點醫療機構當年基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）-該定點醫療機構參保人住院個人支付的醫療費用總額

　　年度清算的住院醫療費用＝年度清算應償付總額-預付費用總金額-應扣質量保證金-應扣違規費用（含應扣分值轉化的違規費用）

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例低于5%（不含本數）的，如其住院實際發生統籌費用未達到年度清算應償付總額85%的，則按實際發生統籌費用的115%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用達到年度清算應償付總額85%以上（含85%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達5%以上（含本數）且低于10%（不含本數）的，如其住院實際發生統籌費用未達到年度清算應償付總額80%的，則按實際發生統籌費用的120%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用達到年度清算應償付總額80%以上（含80%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　醫保年度末各定點醫療機構進行年度清算時，定點醫療機構全年度收治中醫特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達10%以上（含本數）的，如其住院實際發生統籌費用未達到年度清算應償付總額75%的，則按實際發生統籌費用的125%撥付給該定點醫療機構；如其住院實際發生統籌費用達到年度清算應償付總額75%以上（含75%）的，則按年度清算應償付總額撥付給該定點醫療機構。

　　第三十一條　若本市行政區域在醫保年度內出現重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發公共衛生事件Ⅱ級或以上響應，主要承擔傳染病救治任務的定點醫療機構在當年職工醫療保險醫保年度住院醫療費用年度清算后出現統籌虧損，則統籌虧損部分在當年度住院醫療費用可分配資金年度清算后的結余總額內進行補償。若當年度住院醫療費用可分配資金無結余，則不進行補償；結余資金小于上述統籌虧損金額，則以實際的結余資金進行補償。

　　第三十二條　若本市行政區域在醫保年度內出現重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發公共衛生事件Ⅱ級或以上響應，主要承擔傳染病救治任務的定點醫療機構在當年城鄉居民醫療保險醫保年度住院醫療費用年度清算后出現統籌虧損，則統籌虧損部分在當年度住院醫療費用可分配資金年度清算后的結余總額內進行補償。若當年度住院醫療費用可分配資金無結余，則不進行補償；結余資金小于上述統籌虧損金額，則以實際的結余資金進行補償。

第四章　預付款、質量保證金和個人賬戶

第一節　預付款

       第三十三條　為緩解定點醫療機構資金運行壓力，市醫療保障經辦機構在新醫保年度第一個月內，按規定撥付一個月預付款給定點醫療機構，同時對參加藥品、醫用耗材集團采購的本市公立定點醫療機構的，按規定增加撥付一個月預付款。如遇突發公共衛生事件，經市醫療保障行政部門同意，市醫療保障經辦機構增加撥付預付款。

　　第三十四條　各定點醫療機構預付款的實施標準按上一醫保年度各定點醫院實際發生統籌費用、公務員住院醫療待遇費用和公務員合理醫療費用補助待遇費用的月平均額（四舍五入到萬位）核定各醫院預付額度。

　　第三十五條　參加中山市藥品、醫用耗材集團采購的公立定點醫療機構應按采購合同與企業及時結清貨款，結清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。公立定點醫療機構應通過采購平臺線上采購藥品、醫用耗材，線下自主采購金額不超過藥品、醫用耗材年采購總金額的5%。參加藥品和醫用耗材集中帶量采購的定點醫療機構應按規定完成集采中選品種約定采購量。

　　藥品耗材線下采購比例、約定采購量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫保年度考核。

第二節　醫療服務質量保證金

       第三十六條　普通門診統籌待遇費用、門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、家庭腹膜透析醫保治療包干總費用、住院統籌待遇費用、公務員醫療待遇費用、公務員合理醫療費用補助待遇費用、職工生育保險產前檢查和門診計劃生育手術生育醫療費用按實際發生統籌費用預留5%為質量保證金。

　　第三十七條　醫療服務質量保證金清算方式，在市醫療保障經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療保障服務協議中予以明確。

　　第三十八條　在年度清算時，市醫療保障經辦機構根據醫療保障服務協議有關約定，對定點醫療機構進行年度考核，并根據年度考核情況對預留質量保證金、住院費用、應扣質量保證金及應扣違規費用進行年度總清算。

　　經辦機構在年度清算時計算出定點醫療機構需退還多支款項的，定點醫療機構應當自收到退款通知后30天內，退還相應費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫療保障經辦機構另行協商解決，不能協商解決的，自次月起停止其住院月度預付，至足額抵扣當月為止。

第三節　個人賬戶

       第三十九條　擁有個人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生由個人支付的醫療費用，可按規定從參保人個人賬戶中支付，不足部分由個人支付，屬于個人賬戶支付的費用，由個人賬戶經辦銀行向定點醫療機構劃撥。

　　第四十條　擁有個人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買符合規定的藥品、醫療器械及醫用耗材所發生的費用，可從參保人個人賬戶中支付，不足部分由個人支付，屬于個人賬戶支付的費用，由個人賬戶經辦銀行向定點零售藥店劃撥。

　　第四十一條　參保人個人賬戶的醫藥費用結算及質量保證金計算方式，按醫療保障服務協議有關約定執行。

　　第四十二條　參保人退費涉及個人賬戶退回的，需按原支出方式退回參保人個人賬戶。確因特殊情況無法退回的，另行協商解決。

第五章　監督管理

       第四十三條　市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按要求實行醫療費用聯網直接結算，定點醫療機構聯網直接結算時須按規定選擇相應結算類別，及時準確錄入相關資料并上傳至國家醫療保障信息平臺。

　　第四十四條　定點醫療機構、醫療保障經辦機構及工作人員違反本辦法規定，按《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》和《廣東省社會保險基金監督條例》等相關規定處理。

　　第四十五條　定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參保人提前出院。定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級定點醫療機構的有關規定，屬本等級定點醫療機構診療能力范圍內的參保人不得轉院，嚴格掌握轉院指征。

　　對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他定點醫療機構的，經查實后，所發生的費用醫療保障基金（資金）不予支付，并按醫療保障有關規定進行處理。

　　第四十六條　市醫療保障經辦機構按有關規定對定點醫療機構進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經審核屬違規的醫療費用，在年度清算應撥付費用中予以扣減。

第六章　附　則

       第四十七條　異地就醫聯網直接結算的普通門診統籌待遇費用、門診特定病種統籌待遇費用、住院統籌待遇費用、公務員醫療待遇費用、公務員合理醫療費用補助待遇費用、職工生育保險產前檢查和門診計劃生育手術生育醫療費用等按項目結算。

　　第四十八條　各定點醫療機構應于每月10日前，做好結算數據對賬，按規定上傳參保人結算清單信息，市醫療保障經辦機構經審核后，將預付費用于報送結算信息截止日起30天內撥付給各定點醫療機構。逾期不報送的，該月費用納入年度清算處理。

　　第四十九條　為保證基金安全支出和緩解定點醫療機構資金運行壓力，在每一醫保年度最后一個季度，市醫療保障經辦機構根據當年度內已預付金額（含預付款及月度住院預付金額），適當調整撥付月數。

　　第五十條　職工生育保險生育醫療費用待遇跨醫保年度結算的，按結束產前檢查和結算門診計生手術時的醫保年度結算標準進行結算。

　　第五十一條　落實國家組織藥品、醫用耗材集中采購工作中醫保資金結余留用政策，在各批次集采執行年度結束當年度職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金內，對參與國家集采的定點醫療機構進行分配。結余留用分配計算方案按國家和省相關規定執行，市醫療保障行政部門負責核定線下自主采購金額占藥品、醫用耗材年采購總金額的比例和各定點醫療機構結余留用資金，并根據上年度末我市職工和城鄉居民醫療保險參保人數之比，分配確定兩險種基金支付金額；市醫療保障經辦機構負責撥付。

　　第五十二條　醫保年度結束時未及時進行結算的病種，在新醫保年度清算時按出院結算時的醫保年度結算標準進行清算。

　　第五十三條　市醫療保障經辦機構根據職工醫療保險基金和公務員醫療補助資金的實際支出情況，合理分配支出比例，統籌使用職工醫療保險基金和公務員醫療補助資金；根據城鄉居民醫療保險基金實際支出情況，合理分配支出比例，統籌使用城鄉居民醫療保險基金。

　　第五十四條　本辦法未予規定的具體事宜，在市醫療保障經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療保障服務協議中予以明確。

　　第五十五條　醫保年度醫療費用結算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

　　當國家、省和市對醫保年度周期調整的，按有關規定執行。

　　第五十六條　定點醫療機構等級系數、DIP住院病種分值、基層病種結算等級系數、基層病種種類、職工產前檢查額度和門診計劃生育手術額度等由市醫療保障行政部門另行公布。

　　第五十七條　每孕次是指參保人每次懷孕后到定點醫療機構第一次登記進行產前檢查至終止懷孕。

　　第五十八條　本文提及的門診特定病種統籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、異地就醫聯網直接結算對賬清分統籌費用、醫療保險零星報銷統籌費用、職工住院實際發生統籌費用和城鄉居民住院實際發生統籌費用均指相應項目的基本醫療保險統籌支出和大病保險資金支出。

　　第五十九條　本文提及的參保人住院個人支付的醫療費用總額＝住院醫療費用-實際發生統籌費用-實際發生公務員醫療待遇費用-實際發生公務員合理醫療費用補助待遇費用。家庭腹膜透析門診特定病種包干總費用包含社會醫療保險統籌基金支付的費用和公務員醫療補助資金支付門診特定病種醫療待遇的費用。

　　第六十條　國家、省和市關于社會醫療保險醫療費用結算方式另有規定的，從其規定。

　　第六十一條　本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

　　第六十二條　本辦法自2024年1月1日起施行，有效期5年。過去本市有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（中山醫保發〔2022〕92號）同時廢止。