為貫徹落實國家、廣東省關(guān)于醫(yī)療保障有關(guān)改革的要求，切實做好我市參保人的醫(yī)療保障工作，提高醫(yī)保基金的使用效能，促進我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的新形勢新要求，結(jié)合我市實際，市政府出臺《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)就《通知》解讀如下：

　　一、《通知》的起草背景

　　2021年12月我市按照《中山市職工醫(yī)療保險辦法》和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》實施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，新政策基本符合國家和省待遇清單規(guī)定。為進一步落實國家、省的待遇清單和異地就醫(yī)政策，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民繳費標準和職工待遇結(jié)構(gòu)，完善我市公平適度的待遇保障機制，啟動此次《通知》的起草工作。

　　二、制定《通知》的主要依據(jù)

　　《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）

　　《廣東省醫(yī)療保障局　廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）

　　《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）

　　三、《通知》什么時候開始施行？

　　《通知》絕大部分條款于2024年1月1日起施行，失業(yè)人員參加生育保險的有關(guān)規(guī)定按照省文件規(guī)定的時間實施。

　　四、本次政策調(diào)整提高了大病保險待遇，如何調(diào)整？

　　（一）擴大我市大病保險支付范圍。按《廣東省醫(yī)療保障局　廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）的規(guī)定擴大我市職工和城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計達到大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。即大病保險保障范圍從醫(yī)保費用［含起付標準（線）以下、按比例自付、最高支付限額（封頂線）以上部分］擴大為合規(guī)醫(yī)療費用（在醫(yī)保費用的基礎(chǔ)上增加乙類先行自付、目錄范圍內(nèi)超限價部分）。

　　（二）降低職工大病保險起付標準。統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準分別由4000元、15000元降低到3000元、12000元，困難群體的起付標準同步降低。

　　五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準有調(diào)整嗎？

　　有調(diào)整。2024至2026醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費維持2023醫(yī)保年度標準即城鄉(xiāng)居民一檔、二檔分別為809.76元、2255.76元，學(xué)生等繳費優(yōu)惠人員一檔、二檔分別為578.40元、2024.40元。市、鎮(zhèn)街兩級財政的繳費基數(shù)和費率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行，2024醫(yī)保年度財政補助標準由694.08元提高到717.12元。個人繳費標準和財政補助根據(jù)國家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況等適時調(diào)整。

　　六、職工生育保險異地住院待遇如何提高的？其他人員的異地待遇有變化嗎？

　　本次政策調(diào)整提高了職工生育保險中非急診且未轉(zhuǎn)診人員異地住院待遇，報銷標準從按照本市待遇標準70%提高到80%。

　　為更加便捷、高效地為參保人提供醫(yī)保服務(wù)，且保持異地長期居住人員回本市就醫(yī)的管理和待遇與本地一致，異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，就醫(yī)管理和待遇標準由“按異地長期居住人員相關(guān)規(guī)定”改為“按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。

　　七、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費退費規(guī)定有沒有作相應(yīng)調(diào)整？

　　按照《國家醫(yī)保局辦公室　財政部辦公廳　國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)〈基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》的規(guī)定，將《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）第十四條修訂為：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復(fù)繳費、參加職工基本醫(yī)療保險（含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇）、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及符合國家、省規(guī)定其他退費情形的，在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關(guān)系后，依申請辦理退費。待遇享受期開始后，發(fā)生上述情形的，個人繳費不再退回。此次僅是補充完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費退費情形的文字表述，我市實際操作中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已按國家政策執(zhí)行。

　　八、國家談判藥品待遇的規(guī)定有調(diào)整嗎？

　　有調(diào)整。“國家規(guī)定談判抗癌藥”已納入國家談判藥品管理，且我市已根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）出臺《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2023〕54號）落實省文件，因此原政策停止執(zhí)行。

　　九、關(guān)于失業(yè)人員參加生育保險有什么新的規(guī)定？

　　根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）的規(guī)定，參考省醫(yī)療保障局相關(guān)工作要求，進一步明確我市失業(yè)人員參加生育保險的繳費基數(shù)、生育津貼計發(fā)基數(shù)等內(nèi)容，按照廣東省人民政府令第298號要求自2022年12月4日開始補繳和追溯待遇。

（中山市人民政府）