火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、街道辦事處，市各有關單位：

　　為進一步落實《中共中央  國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省人民政府關于廢止和修改部分省政府規章的決定》（廣東省人民政府令第298號）和《廣東省醫療保障局  廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等相關文件精神，切實做好我市參保人的醫療保障工作，提高醫保基金的使用效能，經研究，對我市部分醫療保障政策進行調整，有關事項通知如下：

　　一、調整大病保險待遇

　　（一）調整大病保險的支付范圍

　　職工和城鄉居民參保人同一醫保年度內發生的住院和門診特定病種醫療費用，經基本醫療保險按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用（即自付費用）累計達到大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員到市外定點醫療機構住院和門診特定病種就醫，所發生的合規醫療費用的80%納入大病保險報銷范圍并按規定予以報銷，其余20%由參保人個人支付，不再納入大病保險、公務員醫療補助、醫療救助等支付范圍。

　　（二）調整職工大病保險待遇

　　1．統賬結合職工基本醫療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準由4000元降低到3000元；單建統籌職工基本醫療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準由15000元降低到12000元。

　　統賬結合職工基本醫療保險參保人住院和門診特定病種就醫享受職工基本醫療保險待遇后，同一醫保年度內個人支付的合規醫療費用累計超過3000元至8000元以內的，由職工大病保險資金支付80%；超過8000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。單建統籌職工基本醫療保險參保人住院和門診特定病種就醫享受職工基本醫療保險待遇后，同一醫保年度內個人支付的合規醫療費用累計超過12000元至30000元以內的，由職工大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由職工大病保險資金支付65%。

　　2．本市特困人員、最低生活保障對象、重度殘疾人和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按以下規定享受職工大病保險待遇：

　　（1）參加統賬結合職工基本醫療保險的，職工大病保險年度累計起付標準由800元降低到600元。參保人住院和門診特定病種就醫享受職工基本醫療保險待遇后，同一醫保年度內個人支付的合規醫療費用累計超過600元至1600元以內的，由職工大病保險資金支付80%；超過1600元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。

　　（2）參加單建統籌職工基本醫療保險的，職工大病保險年度累計起付標準由3000元降低到2400元。參保人住院和門診特定病種就醫享受職工基本醫療保險待遇后，同一醫保年度內個人支付的合規醫療費用累計超過2400元至6000元以內的，由職工大病保險資金支付80%；超過6000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。

　　（3）參保人按照出院時的身份享受上述待遇。

　　二、調整醫療救助的支付范圍

　　首次醫療救助的支付范圍調整為合規醫療費用。

　　三、維持城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準

　　2024至2026醫保年度，城鄉居民基本醫療保險個人繳費維持2023醫保年度標準不變，即以本市2021年城鄉居民人均可支配收入為個人繳費基數，一檔、二檔參保人分別按1.4%、3.9%的費率繳納，其中繳費優惠人員分別按1.0%、3.5%的費率繳納。市、鎮街兩級財政的繳費基數和費率繼續按城鄉居民基本醫療保險政策執行。個人繳費標準和財政補助根據國家和省的要求及本市城鄉居民基本醫療保險基金運行情況等適時調整。

　　四、調整異地就醫人員相關待遇

　　（一）提高職工生育保險異地住院待遇

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十八條第一款修訂為：職工非因急診、搶救且未按規定辦理異地備案手續的，在非本市定點醫療機構住院（終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術）發生的在規定范圍內的生育醫療費用的80%由職工基本醫療保險統籌基金按照本市待遇標準支付，其余20%由職工個人支付，不再納入大病保險、公務員醫療補助、醫療救助等支付范圍。

　　（二）修訂異地長期居住人員本市就醫待遇規定

　　將《中山市人民政府關于落實廣東省醫療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）第八條第二款修訂為：異地長期居住人員備案有效期內確需回本市就醫的，可在本市享受醫保直接結算服務，就醫管理和待遇標準按本市相關規定執行。

　　五、修訂《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）的部分條款

　　（一）第七條第二款中對于參保人達到法定退休年齡的，“未及時辦理變更手續的視為自愿按在職繼續參保繳費”的規定停止執行。

　　（二）第十五條中對于曾以職工身份參加本市醫療保險的個人，達到法定退休年齡時，“個人未及時選擇繳費方式的視為自愿按在職繼續參保繳費”的規定停止執行。

　　（三）第二十四條中“達到法定退休年齡參保人按本辦法規定一次性繳納的職工基本醫療保險費在職工基本醫療保險基金中單列核算，并從繳納當月起按月劃入職工基本醫療保險費當月收入”的規定停止執行。

　　（四）第三十七條第一款第（四）項“參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用國家規定談判抗癌藥的，統一在門診特定病種結算”的規定停止執行。

　　（五）第五十四條第二款修訂為：用人單位未按規定為職工辦理醫療保險登記、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫療保險費的，用人單位和個人按職工應繳費當月工資（差額部分）及申報補繳所屬期所在年度的在職人員繳費費率、繳費基數上下限補繳職工基本醫療保險費，補繳的實際月份計入累計實際繳費年限。用人單位未按規定為職工辦理醫療保險登記、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫療保險費的其他法律責任按《中華人民共和國社會保險法》等相關規定執行。個人中斷繳費超過3個月的，不允許補繳。

　　六、修訂《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號）的部分條款

　　（一）第十四條修訂為：參保人繳納城鄉居民醫療保險費后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復繳費、參加職工基本醫療保險（含符合享受退休人員職工基本醫療保險待遇）、在其他統籌地區參加城鄉居民基本醫療保險及符合國家、省規定其他退費情形的，在終止本市城鄉居民醫療保險參保關系后，依申請辦理退費。待遇享受期開始后，發生上述情形的，個人繳費不再退回。

　　已通過醫療救助渠道享受參保繳費補助的救助對象辦理退費，需按規定退回已經享受的參保繳費補助，根據其需要終止的參保關系所在鎮街繳費渠道依申請退費。

　　（二）第二十八條第一款第（四）項“參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用國家規定談判抗癌藥的，統一在門診特定病種結算”的規定停止執行。

　　七、明確職工未就業配偶生育醫療費用待遇

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十一條第一款修訂為：職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，按照本市城鄉居民基本醫療保險一檔待遇標準執行。

　　八、關于失業人員參加生育保險的有關規定

　　失業人員領取失業保險金期間，在參加我市職工基本醫療保險的同時參加生育保險。其參加生育保險的繳費基數與其參加職工基本醫療保險的繳費基數一致，繳費比例為0.8%。所需資金從失業保險基金列支，個人不繳費。參保繳費流程按照我市參加職工基本醫療保險相關規定辦理。

　　參加生育保險的失業人員按照我市規定享受相應的生育保險待遇，包括生育醫療費用和生育津貼；其未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。自失業保險基金為失業人員繳納生育保險費的次月起，失業人員及其未就業配偶享受待遇，停止繳費次月起停止享受待遇。參加生育保險的失業人員應當享受的生育津貼計發基數，與其生育或者施行計劃生育手術時本市上上年度職工月平均工資（全口徑城鎮單位就業人員月平均工資）保持一致，由失業人員按規定向我市醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。

　　2022年12月4日以來，失業人員應當繳納的生育保險費由失業保險基金補繳，不加收滯納金，相關生育保險待遇以參保人出院或門診就診時間計算，按本條規定予以追溯。

　　九、本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日

　　此前我市有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。實施期間若國家、省和市出臺新規定，從其規定。本通知由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫療保障局負責。

中山市人民政府
2023年9月22日