火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、街道辦事處，市各有關單位：
為貫徹落實廣東省醫療保障待遇清單，公平適度保障人民群眾醫保權益，根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等文件要求，結合我市實際，經研究，決定調整我市醫療保障政策的部分內容，現就有關事項通知如下：
一、將城鄉居民補充醫療保險并入城鄉居民基本醫療保險
自2023年1月1日起，將《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號）規定的城鄉居民補充醫療保險并入城鄉居民基本醫療保險，將原城鄉居民補充醫療保險基金歷年滾存結余并入城鄉居民基本醫療保險基金，取消執行《中山市城鄉居民醫療保險辦法》第六章關于城鄉居民補充醫療保險的相關規定。
城鄉居民基本醫療保險設兩檔，分別為城鄉居民基本醫療保險一檔和城鄉居民基本醫療保險二檔。原僅參加城鄉居民基本醫療保險的參保人，視同參加城鄉居民基本醫療保險一檔。城鄉居民基本醫療保險一檔中關于原城鄉居民基本醫療保險的參保范圍、繳費方式、繳費基數、繳費費率、參保資助、財政補助和待遇項目等事項的規定按《中山市城鄉居民醫療保險辦法》的對應規定執行。原同時參加城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險的參保人，視同參加城鄉居民基本醫療保險二檔，參保范圍為本市戶籍城鄉居民。2023醫保年度城鄉居民基本醫療保險費和城鄉居民補充醫療保險費繼續按照《中山市城鄉居民醫療保險辦法》的規定征收。自2024醫保年度起，城鄉居民基本醫療險費征收按本通知規定執行。
自征收2023醫保年度城鄉居民基本醫療保險費起，城鄉居民基本醫療保險一檔的十八周歲以下人員個人繳費按繳費基數1.0%的費率繳納。《中山市城鄉居民醫療保險辦法》第八條第一款第（二）（三）項規定的大中專學生、中小幼學生個人繳費繼續按繳費基數1.0%的費率執行。個人繳費按1.0%費率繳納的所有人員統稱為繳費優惠人員。
二、明確中途參加城鄉居民基本醫療保險一檔的人群范圍
將《中山市城鄉居民醫療保險辦法》的第十一條修訂為：在集中參保繳費期結束后中途參加城鄉居民基本醫療保險一檔的以下人員，按以下規定繳納城鄉居民基本醫療保險費并享受城鄉居民基本醫療保險一檔待遇：
（一）本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當年度新遷入本市戶籍人員，中途轉入本市就讀學生，已辦理基本醫療保險中止手續的本市戶籍城鄉居民，在符合條件當年度內參加城鄉居民基本醫療保險的，按當年度月繳費標準，一次性繳納從申請當月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）本市引進的高層次人才、優秀企業家人才和高級技師以上技能人才直系親屬（配偶、子女、父母）參加城鄉居民基本醫療保險的，按申請當年度月繳費標準，一次性繳納從申請當月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）本市戶籍或本市居住的新生兒出生后6個月內參加城鄉居民基本醫療保險的，可按當年度月繳費標準，一次性繳納從出生（或申請）當月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費后自出生之日（或申請次月）起按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學證明在父親或母親戶籍地參加城鄉居民基本醫療保險。
（四）本市認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的，按當年度月繳費標準，一次性繳納從身份認定當月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費。收入型醫療救助對象實行先登記參保、后資助繳費，自完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。支出型醫療救助對象繳費到賬的次月起按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
三、調整城鄉居民基本醫療保險一檔普通門診統籌支付比例
城鄉居民基本醫療保險一檔參保人，在選定的社區衛生服務中心（含其管轄的定點社區衛生服務站）門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮街級定點醫療機構（含一級、二級和三級）門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付50%，個人自付50%；按規定辦理轉診手續后在本市直屬（含直管）定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付50%，個人自付50%。
城鄉居民基本醫療保險一檔參保人，在本市非選定的普通門診統籌定點醫療機構門診緊急救治和搶救發生的醫保費用，按從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫待遇標準執行。除緊急救治和搶救外，未經轉診到本市非選定的普通門診統籌定點醫療機構或者本市直屬（含直管）定點醫療機構門診就醫的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
四、明確城鄉居民基本醫療保險二檔參保繳費和待遇
（一）在城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期內，本市戶籍城鄉居民可自愿參加城鄉居民基本醫療保險二檔。待遇享受期開始后不允許中途參加城鄉居民基本醫療保險二檔。
（二）城鄉居民基本醫療保險二檔以本市上上年度城鄉居民人均可支配收入為繳費基數。個人按繳費基數3.9%的費率繳納，其中本市戶籍繳費優惠人員按繳費基數3.5%的費率繳納；市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助，市、鎮街兩級財政補助渠道按照《中山市城鄉居民醫療保險辦法》的規定執行。困難群體參加城鄉居民基本醫療保險二檔的個人繳費資助標準按城鄉居民基本醫療保險一檔標準執行。
（三）城鄉居民基本醫療保險二檔參保人按規定享受住院和門診（含普通門診和門診特定病種）統籌等待遇。
1. 城鄉居民基本醫療保險二檔年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的16倍。
2. 住院統籌待遇。
（1）起付標準：一級以下定點醫療機構400元/次，二級定點醫療機構600元/次，三級定點醫療機構800元/次。
（2）支付比例：參保人住院發生超過起付標準的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金按以下規定支付：一級以下定點醫療機構支付95%，二級定點醫療機構支付92%，三級定點醫療機構支付90%，其余部分由個人自付。
（3）日間手術：參保人在日間手術期間，按規定登記后，在指定定點醫療機構發生的醫保費用，納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌待遇結算，起付標準在本市相應等級定點醫療機構起付標準基礎上降低200元，支付比例按本市相應等級定點醫療機構住院標準執行。
3. 普通門診統籌待遇。城鄉居民基本醫療保險二檔參保人，在選定社區衛生服務中心（含其管轄的定點社區衛生服務站）后，可再選定1家本市直屬（含直管）定點醫療機構。門診統籌待遇不設起付標準。參保人在選定的社區衛生服務中心（含其管轄的定點社區衛生服務站）門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%；在選定的鎮街級定點醫療機構（含一級、二級和三級）門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%；按規定辦理轉診手續后在本市直屬（含直管）定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%；在選定的本市直屬（含直管）定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付50%，個人自付50%。城鄉居民基本醫療保險二檔參保人在本市非選定的普通門診統籌定點醫療機構門診緊急救治和搶救發生的醫保費用，按從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫待遇標準執行。除緊急救治和搶救外，未經轉診到本市非選定的普通門診統籌定點醫療機構或者本市直屬（含直管）定點醫療機構門診就醫的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的5%；年度最高支付限額取整至個位數。
4. 門診特定病種統籌待遇。門診特定病種不設起付標準。一類門診特定病種的醫保費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按城鄉居民基本醫療保險二檔的市內同級別定點醫療機構住院支付比例標準執行。二類門診特定病種的醫保費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%，各門診特定病種年度最高支付限額參照統賬結合職工基本醫療保險標準執行。
（四）城鄉居民基本醫療保險二檔大病保險待遇。
1. 年度累計起付標準為4000元。
2. 參保人住院和門診特定病種享受城鄉居民基本醫療保險二檔待遇后，同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過4000元至8000元以內的，由城鄉居民大病保險資金支付80%；超過8000元的部分，由城鄉居民大病保險資金支付85%。
3. 年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的8倍。
4. 參保人出院當日認定為本市特困人員、最低生活保障對象、重度殘疾人、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和困境兒童，大病保險年度累計起付標準為800元。參保人住院和門診特定病種享受城鄉居民基本醫療保險待遇后，同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過800元至1600元以內的，由城鄉居民大病保險資金支付80%；超過1600元的部分，由城鄉居民大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。
五、調整用人單位職工基本醫療保險費率
自2023年7月1日起，《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）第十一條第三款關于用人單位職工基本醫療保險費率過渡期的相關規定停止執行，用人單位和職工基本醫療保險參保人適用的職工基本醫療保險費率按《中山市職工醫療保險辦法》第十一條第一款的規定執行。
六、調整職工醫療保險年度最高支付限額計算基數
職工醫療保險各項待遇的年度最高支付限額計算基數由本市上上年度職工年平均工資調整為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資，各項待遇年度最高支付限額的倍數維持不變。
七、調整工傷殘退職工等人群的繳費事項
（一）將《中山市職工醫療保險辦法》規定的工傷殘退職工的繳費基數由本市上上年度職工月平均工資調整為工傷殘退職工傷殘津貼。
（二）工傷殘退職工和殘疾軍人達到法定退休年齡時其累計繳費年限不符合《中山市職工醫療保險辦法》繳費年限相關規定的，可按規定選擇按月或一次性繳費至規定年限。
八、調整異地就醫人員待遇
（一）異地長期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）、臨時外出就醫人員（異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員等），在備案就醫地就醫按以下規定享受待遇：
1. 住院和門診特定病種統籌待遇。參保人住院和門診特定病種就醫發生的醫保費用，基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額執行本市相同等級定點醫療機構的標準。
2. 普通門診統籌待遇。參保人應在登記備案時選定1家當地定點醫療機構作為其普通門診就醫點。參保人在選定的定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，不設起付標準，最高支付限額按照本市標準執行，根據參保險種的不同由基本醫療保險基金按不同比例支付。統賬結合職工基本醫療保險參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，職工基本醫療保險基金分別支付70%、60%、50%；單建統籌職工基本醫療保險參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，職工基本醫療保險基金分別支付60%、50%、40%。城鄉居民基本醫療保險一檔參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險基金分別支付60%、40%、40%；城鄉居民基本醫療保險二檔參保人，在一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險基金分別支付70%、60%、50%。
（二）異地長期居住人員備案有效期內確需回本市就醫的，可以在本市享受醫保直接結算服務，就醫管理和待遇標準按異地長期居住人員相關規定執行。
（三）非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員到市外定點醫療機構住院和門診特定病種就醫發生醫保費用的80%按規定予以報銷，其余20%由參保人個人自費且不納入合規醫療費用范圍。
（四）除急診搶救外，參保人在非選定的備案就醫地普通門診統籌定點醫療機構門診就醫的，基本醫療保險統籌基金不予支付。
九、規范自付和自費等指標內涵
自付指參保人就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬于基本醫療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括起付標準（線）以下、乙類先行自付、按比例自付、最高支付限額（封頂線）以上、目錄范圍內超限價部分、待遇過渡期內二次報銷統籌基金補償部分，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由參保人定額付費的費用。
自費指參保人就醫所發生的醫療費用中按照有關規定不屬于基本醫療保險目錄范圍而全部由個人支付的費用。
《中山市職工醫療保險辦法》第五十五條第一款第（一）項中“參保人連續參加本市基本醫療保險1年以上（不含補繳月份）”具體解釋為：參保人中斷繳費首月前連續按時繳納本市基本醫療保險費1年以上（不含補繳月份）。
《中山市城鄉居民醫療保險辦法》第四十六條中的“參保人已連續參加基本醫療保險2年以上（不含補繳月份）”的具體解釋參照本條第三款規定執行。
十、關于醫療救助相關內容的調整
將《中山市醫療救助辦法》（中府辦〔2020〕48號）及本市其他醫療保障相關政策文件中的“重點醫療救助對象”修改為“收入型醫療救助對象”，“其他醫療救助對象”修改為“支出型醫療救助對象”，“特困供養人員”修改為“特困人員”，“低收入家庭成員”修改為“最低生活保障邊緣家庭成員”，“返貧致貧人員”修改為“納入監測范圍的農村易返貧致貧人口”。
十一、本通知實施后，若相關部門尚未公布本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資，職工醫療保險各項待遇年度最高支付限額則按本市上上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資確定。
十二、本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日。過去本市有關規定與本通知不一致的，以本通知為準，實施期間若國家、省和市出臺新規定，從其規定。本通知由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫療保障局負責。
中山市人民政府
2022年12月2日
粵公網安備44200002442868號