火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、區辦事處，市各有關單位：  

為進一步落實國務院、省政府工作報告和《粵港澳大灣區發展規劃綱要》中關于醫療保障方面的工作要求，以及《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2019〕23號）等相關文件精神，切實做好我市參保人的醫療保障工作，提高醫保基金的使用效率，現將有關事項通知如下：  

一、做好國家醫保談判抗癌藥執行落實工作  

根據《國家醫療保障局關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（醫保發〔2018〕17號）要求，從2020年1月1日起，我市參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用阿扎胞苷等17種國家醫保新納入的談判抗癌藥（下稱“談判抗癌藥”）的，統一由診治定點醫療機構按規定為其辦理談判抗癌藥特定病種登記（含變更就醫定點醫療機構），自核定后享受談判藥品特定病種門診統籌待遇。在選定定點醫療機構使用談判藥品所發生符合報銷范圍內的醫保費用，按同級別住院支付比例報銷。社會醫療保險基金累計支付費用在參保人社會醫療保險住院待遇年度累計支付限額中予以扣減，超過社會醫療保險住院待遇年度累計支付限額的，由參保人個人自付。談判抗癌藥特定病種門診發生的門診統籌費用，屬社會醫療保險統籌基金支付的費用，由社保經辦機構按醫保發生的實際費用與定點醫療機構單獨核算支付，所需費用由社會醫療保險基金支付。上述定點醫療機構名單由市醫療保障局另行公布。  

使用談判抗癌藥的醫療機構和醫務人員必須嚴格遵循國家腫瘤診療規范、指南和抗癌藥物臨床應用指導原則，嚴格把握抗癌藥物使用適應癥，做到合理用藥、規范用藥，保障醫療質量和醫療安全，維護腫瘤患者健康權益。  

二、進一步降低大病醫療保險起付線，提高大病醫療保險報銷比例  

（一）大病醫療保險起付額由2萬元降低到1.5萬元。自2020年1月1日起，我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門診統籌待遇后，同一社保年度內個人支付的醫保費用累計超過1.5萬元以上的部分，由大病醫療保險資金支付60%。  

（二）困難群體大病醫療保險起付額由4000元降低到3000元。自2020年1月1日起，參保人出院日為我市民政部門認定的特困供養人員、最低生活保障對象、困境兒童以及扶貧部門建檔立卡的貧困人員的，享受以下大病醫療保險待遇：參加我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門診統籌待遇后，同一社保年度內個人支付的醫保費用累計超過3000元以上部分，由大病醫療保險資金支付80%，不設年度最高支付限額。  

三、將規定病種日間手術醫療費用納入醫保支付范圍  

根據《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306號）要求，將上述文件規定的日間手術病種的日間手術醫療費用納入我市社會醫療保險支付范圍，減少患者住院天數，減輕其就醫經濟負擔，提高定點醫療機構床位周轉率及醫保基金使用效率。日間手術病種、編碼、分值及實施細則文件由市醫療保障局會同市衛生健康局另行公布。  

四、修訂兩定機構協議管理辦法  

由市醫療保障局牽頭在2019年底前修訂《中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法》和《中山市社會醫療保險定點零售藥店協議管理辦法》，放寬兩定機構準入條件，縮短申請等待和審核時間，將更多符合條件的社會辦醫納入定點，進一步擴大社會辦醫納入醫保定點的覆蓋面，建立醫保醫師制度，明確醫保醫師考核標準，加大對兩定機構欺詐騙取醫療保障基金的打擊力度。  

五、做好社保年度調整及跨社保年度分段結算等工作  

將我市社保年度調整為自然年度，2019年7月1日至2019年12月31日為2019社保年度，2020年起社保年度起止時間調整為1月1日至12月31日。社保年度調整為自然年度后，社會醫療保險變更手續的辦理時間向后順延6個月。  

從2019社保年度起，參保人跨社保年度連續住院的，可在社保年度的最后5個工作日向定點醫療機構申請分段結算1次，分段結算后按新入院享受我市社會醫療保險待遇。各定點醫療機構應配合參保人做好相關結算工作。  

本《通知》有效期5年，期間如國家和省頒布新規定則按照執行，由市醫療保障局、市衛生健康局等部門另行通知。  

                                                      中山市人民政府辦公室  

                                                         2019年10月31日  

政策解讀：《關于加快推進中山市醫療保障相關工作的通知》政策解讀