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各有關部門、單位，各村（社區）：    

　　經研究決定，現將《五桂山街道醫療救助辦法》印發給你們，請按照要求認真貫徹落實。

　　特此通知。

　　中山市人民政府五桂山街道辦事處

　　   2021年7月7日

　五桂山街道醫療救助辦法

　　第一章  總  則

　　第一條  為規范本街道醫療救助管理工作，幫助救助對象獲得基本醫療服務和享受醫療保障待遇，根據《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《中山市醫療救助辦法》等規定，結合本街道實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱醫療救助，是指對救助對象參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象在享受社會醫療保險待遇后，仍難以負擔的符合規定醫療費用，給予適當比例補助，幫助救助對象獲得基本醫療服務。

　　第三條  醫療救助工作遵循以下原則：

　　（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制訂救助方案，確保救助對象獲得必需的基本醫療保險服務。

　　（二）統籌銜接。實行救助對象、救助標準、救助金和救助服務的市級統籌。加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量共同參與的高效聯動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使救助對象得到及時有效救助。

　　第四條  醫療救助業務經辦機構職責分工

　　衛健分局職責：

　　負責制定本街道其他醫療救助對象的救助比例和年度救助限額的待遇標準，報黨工委、辦事處審議通過后執行。

　　負責其他醫療救助對象的審核、審批、醫療救助資金發放、公示，匯總報送相關統計數據至市醫保經辦機構。

　　3 .配合做好參保人員參保狀態查詢，提供業務咨詢，協助公共服務辦辦理參保停保等相關業務。

　　負責落實本街道其他醫療救助對象醫療救助資金的預算和撥付。

　　公共服務辦公室職責：

　　負責為重點醫療救助對象（特困供養人員、散居孤兒和事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員）進行參保申報和繳費，告知對象參停保情況，做好重點醫療救助對象的增減員。

　　提供相關資料注冊基層醫保區劃號，此區劃號專用于繳納本街道重點醫療救助對象的基本醫療保險（含門診基本醫療保險）。具體操作為應按照操作指引做好公共服務賬號的注冊，在醫保公共服務系統進行增減員操作或提供相關材料至本街道醫保經辦機構進行業務辦理。

　　負責落實重點醫療救助對象的身份信息認定，身份標識；做好醫療救助對象申請材料的受理，一次性告知材料是否齊全，核實其他醫療救助對象的家庭財產。

　　負責落實重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助代繳工作，并逐步過渡至重點醫療救助對象的參保方式。

　　負責落實本街道重點醫療救助對象、重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助資金的預算和撥付。

　　財政分局職責：

　　負責落實醫療救助資金的預算安排，將所需資金納入年度財政預算，加強資金的監督和管理，確保資金專款專用。

　　第二章  救助對象

　　第五條  醫療救助對象分為重點醫療救助對象和其他醫療救助對象：

　　（一）重點醫療救助對象。參加了基本醫療保險的五桂山戶籍人口，持有由市民政部門核發的《廣東省城鄉居民最低生活保障證》《中山市低收入家庭救助證》《特困人員救助供養證》或《兒童福利證》的人員，包括：

　　1．特困供養人員；

　　2．散居孤兒和事實無人撫養兒童;

　　3．最低生活保障對象；

　　4．低收入家庭成員。

　　以上對象中入住市第三人民醫院的、城區范圍內城鎮特困供養人員通過市社會福利院集中供養的、孤兒通過市兒童福利院集中供養的按本市現行政策實施醫療費用保障。

　　（二）其他醫療救助對象。參加了基本醫療保險的五桂山戶籍居民、在五桂山連續居住滿3年（以辦理本地《廣東省居住證》為準）且申請醫療救助前已在本市連續參加基本醫療保險并足額繳費滿3年的非本市戶籍人員，申請救助當月起過去一年內在醫保定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的門診和住院醫療費用，享受社會醫療保險待遇后，個人負擔的醫療費用及家庭財產情況符合本辦法第六條規定的因病致貧家庭重病患者。

　　共同生活的家庭成員中有兩人及以上患病進行門診診治和住院治療的，個人負擔的醫療費用可合并計算。

　　第六條  其他醫療救助對象的家庭財產及醫療費用支出需同時符合下列標準：

　　（一）共同生活的家庭成員名下居住用途不動產（含住宅、公寓）總計不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產（含商鋪、車庫（位）等）。共同生活的家庭成員總計已擁有1套（棟）居住用途不動產，同時擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的除外；

　　（二）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛（殘疾人代步車、燃油摩托車、電瓶車除外）；

　　（三）共同生活的家庭成員名下金融資產的人均金額（市值）不超過本市24 個月最低生活保障標準，且個人需要支付的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的40％；

　　（四）共同生活的家庭成員名下均無商事登記信息。無雇員的夫妻小作坊、小賣部（不含專營高檔煙酒、奢侈品）除外。

　　第三章  救助方式與標準

　　第七條  對重點醫療救助對象參加基本醫療保險的個人繳費部分予以資助，并對其享受社會醫療保險待遇后的門診和住院醫療費用按規定給予救助；對其他醫療救助對象享受社會醫療保險待遇后的門診和住院醫療費用按規定給予救助。

　　第八條  參保資助。本街道負責重點醫療救助對象參加本市基本醫療保險。重點醫療救助對象參加基本醫療保險的，對其個人繳費部分給予全額資助。

　　參保資助實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。公共服務辦應到當地稅務機關新辦醫保繳費登記（單位名稱后注明“救助對象繳納醫保”），專門用于繳納重點醫療救助對象的基本醫療保險費用。已經通過村委或家庭戶繳納基本醫療保險費用的，公共服務辦應告知重點醫療救助對象申請減員或停保，避免重復繳費。自完成參保登記起每月由公共服務辦在電子稅務網上為重點醫療救助對象辦理重點醫療救助對象的增減員和扣繳基本醫療保險費用，個人繳費部分由街道財政給予補貼，財政補貼按中山市基本醫療保險相關規定執行。

　　第九條  首次醫療救助。重點醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用，享受社會醫療保險待遇后，個人負擔的醫保費用（自付）通過醫療救助“一站式”結算系統按相應比例給予救助，由市級醫療救助資金負擔。特困供養人員、散居孤兒和事實無人撫養兒童個人負擔的醫保費用（自付）按100%的救助比例予以救助，不設年度救助限額；其余重點醫療救助對象個人負擔的醫保費用（自付）按85%的救助比例予以救助，其中未成年人、婦女乳腺癌和宮頸癌患者、戈謝病患者、艾滋病患者按90%的救助比例予以救助，年度救助限額為20萬元。

　　第十條  二次醫療救助。重點醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用享受社會醫療保險待遇和首次醫療救助核報后，剩余個人需要支付的醫療費用通過醫療救助“一站式”結算系統按相應比例給予救助，由市級醫療救助資金負擔。其中，特困供養人員、散居孤兒和事實無人撫養兒童剩余個人需要支付的醫療費用按100%的救助比例予以救助，不設年度救助限額；其余重點醫療救助對象剩余個人需要支付的醫療費用按80%的救助比例予以救助，年度救助限額為 15萬元。

　　第十一條  其他醫療救助對象自申請救助當日起過去一年內在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用享受社會醫療保險待遇后，剩余個人需要支付的醫療費用按照80%的救助比例予以救助，年度救助限額為20萬元。所需費用由本街道醫療救助資金負擔。

　　第十二條  國家和省、市對相關醫療費用的負擔有明確規定的，按相關規定辦理。

　　第四章  申請、受理與審核

　　第十三條   重點醫療救助對象進行門診和住院治療的，本市定點醫療機構應當免收其住院押金，及時給予救治，對其社會醫療保險待遇、醫療救助資金等進行“一站式”結算。

　　第十四條   重點醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用未實現聯網“一站式”結算的，申請人自行墊付醫療費用，在就診或出院后12個月內，向本街道醫保經辦機構申請零星報銷。

　　第十五條   其他醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用，享受社會醫療保險待遇后，剩余醫療費用由個人自行墊付，在就診或出院后12個月內到本街道醫保經辦機構申請醫療救助。

　　其他醫療救助對象申請救助所需提供的資料及有關申請程序，由本街道醫保經辦機構另行制定，并向社會公布。

　　第十六條  申請醫療救助的人員，應當按照相關規定如實申報家庭人口、收入、財產等狀況，主動配合相關部門開展審核審批工作。

　　第十七條   受理、審核其他醫療救助對象的醫療救助申請，應當在20個工作日內辦理完畢，并及時將醫療救助資金支付給申請人。

　　第十八條   對獲得醫療救助的其他醫療救助對象名單，應當在本街道政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

　　第十九條    衛健分局應在每月初將上月其他醫療救助對象相關統計數據匯總報送至市醫保經辦機構。

　　第五章  醫療救助資金籌措和管理

　　第二十條  醫療救助資金來源主要包括：

　　（一）本級財政部門每年安排的醫療救助專項資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

　　（四）按規定可用于醫療救助的其他資金。 

　　第二十一條   重點醫療救助對象在定點醫療機構就醫發生的醫療費用實行“一站式”結算后，屬于市級醫療救助資金負擔的醫療費用，由定點醫療機構給予記賬，定期匯總后將救助對象就醫記賬結算情況、救助對象名單等相關資料，定期報送至市醫保經辦機構，市醫保經辦機構對資料進行審核結算，按月向各定點醫療機構支付醫療救助資金；屬于個人負擔的部分，由個人與定點醫療機構直接結算。

　　其他醫療救助對象的救助申請經本街道審核部門作出醫療救助決定后，按照集中支付管理要求，由街道衛健分局予以支付。

　　第二十二條   各部門應加強對醫療救助資金的管理，按規定做好醫療救助資金的日常收支記賬和資料保存工作。醫療救助資金的管理和使用情況，應當在每年度結束后向社會公布，接受社會監督。

　　第六章  社會力量參與

　　第二十三條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助。

　　第二十四條  醫療救助中的具體服務事項可通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。

　　第七章  法律責任

　　第二十五條   醫療救助資金必須全部用于醫療救助，任何單位和個人不得截留、擠占、私分和挪用。違反本辦法規定，截留、擠占、私分和挪用醫療救助金的，按照國家和省有關規定處理。

　　第二十六條   醫療救助工作人員違反本辦法規定，有下列情形之一的，由有關機關責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

　　（一）對符合申請條件的救助申請不予受理的；

　　（二）對符合救助條件的救助申請不予批準的；

　　（三）對不符合救助條件的救助申請予以批準的；

　　（四）泄露在工作中知悉的公民個人信息，造成不利后果的；

　　（五）丟失、篡改接受醫療救助資金、服務記錄等數據的；

　　（六）不按照規定發放醫療救助資金或者提供相關服務的；

　　（七）在履行醫療救助職責過程中有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

　　第二十七條  醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店違反醫療救助規定行為的，依照有關規定處理；造成醫療救助金流失或浪費的，依法追究醫保定點醫藥機構、醫保定點零售藥店及相關人員的責任。

　　第二十八條  醫療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，由醫療保障行政部門決定停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金，按照《社會救助暫行辦法》第六十八條、第六十九條規定，處非法獲取的醫療救助資金1倍以上3倍以下的罰款；相關信息錄入公共信用信息管理系統，納入失信聯合懲戒范圍；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第二十九條  對醫療救助工作人員不依法履行職責的，可以向市醫療保障行政部門投訴、舉報，并提供有關線索和證據；醫療救助工作人員及普通群眾發現騙取醫療救助資金的，應及時向醫療救助資金發放單位舉報，并提供有關線索、證據。

　　第八章  附  則

　　第三十條   醫保費用是指納入本市基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等目錄內，屬基本醫療保險基金支付范圍的費用。

　　第三十一條  救助對象因急診、搶救而在非定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用，適用本辦法。

　　第三十二條  本辦法所稱共同生活的家庭成員按照《廣東省最低生活保障制度實施辦法》第九條規定確定。

　　第三十三條   本辦法中事實無人撫養兒童是指，具有五桂山戶籍，父母雙方均符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執行其他限制人身自由的措施、失聯情形之一的兒童，或者父母一方死亡或失蹤，另一方符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執行其他限制人身自由的措施、失聯情形之一的兒童。

　　第三十四條   醫療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的，醫療機構應將情況及時以書面形式報送至本街道，由本街道相關部門配合醫療機構對救助對象進行勸離說服；救助對象拒不接受的，自出院通知書下達之日起，所發生的醫療費用將不列入救助范圍。

　　第三十五條   符合救助條件的醫療救助對象在申請醫療救助前死亡的，醫療救助申請不予受理；在辦理醫療救助申請期間死亡的，醫療救助申請終止辦理。

　　第三十六條  五桂山戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人參加本市基本醫療保險費用由本街道全額代繳。

　　第三十七條  醫療救助年度的起止時間與醫保年度保持一致。

　　第三十八條  本辦法中涉及相關表格資料等內容，由市醫保經辦機構制定統一格式。

　　第三十九條   醫療救助資金支付范圍、管理、監督等本辦法未作規定的，按照基本醫療保險有關規定執行。

　　第四十條     本辦法由五桂山街道辦事處負責解釋。

　　第四十一條   本辦法自2021年4月1日起施行，有效期 5年。施行期間如國家和省市出臺新的相關規定則按新規定執行。本辦法施行之日起《五桂山困難居民重特大疾病醫療救助辦法》（桂辦通〔2020〕15號、桂辦規字〔2020〕3號）同時廢止。

　　《五桂山街道醫療救助辦法》政策解讀