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《南區(qū)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助實施方案》政策解讀

各單位、社區(qū)居委會：
      現(xiàn)將《南區(qū)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府南區(qū)辦事處
2018年12月21日

南區(qū)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助實施方案

      為完善我區(qū)重特大疾病醫(yī)療救助工作，根據《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）、《廣東省民政廳關于加強醫(yī)療救助政策落實切實做好困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（粵民函〔2018〕188號）和《中山市困難居民重特大疾病醫(yī)療救助辦法》（中府辦〔2018〕38號），結合我區(qū)實際，特制定《中山市南區(qū)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助實施方案》（以下簡稱“方案”）。
      一、重特大疾病醫(yī)療救助總括
      本方案所稱重特大疾病醫(yī)療救助，是指困難居民在享受了社會醫(yī)療保險待遇及醫(yī)療機構費用減免后，對其核準住院（含特定病種門診醫(yī)療）個人繳費部分，給予適當比例救助。
      二、救助原則
      （一）保障基本醫(yī)療權益；
      （二）與社會醫(yī)療保險制度相銜接；
      （三）公開、公平、公正；
      （四）準確、及時。
      三、救助對象
      南區(qū)重特大疾病醫(yī)療救助對象分為收入型貧困醫(yī)療救助對象和支出型貧困醫(yī)療救助對象。
      （一）收入型貧困醫(yī)療對象。參加了本市社會醫(yī)療保險，持有由市民政部門核發(fā)的《廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》《中山市低收入家庭救助證》《特困人員救助供養(yǎng)證》（原為《廣東省農村五保供養(yǎng)證書》）或《兒童福利證》的人員：
      1.最低生活保障對象；
      2.低收入家庭成員；
      3.三無人員、農村五保供養(yǎng)人員；
      4.散居孤兒。
      以上對象入住市第三人民醫(yī)院的、本區(qū)范圍內特困供養(yǎng)人員通過民政部門辦理集中供養(yǎng)的、孤兒通過市兒童福利院集中供養(yǎng)的，按我市現(xiàn)行政策實施醫(yī)療費用保障。
      （二）支出型貧困醫(yī)療救助對象。參加了本市社會醫(yī)療保險的本區(qū)戶籍居民、在本區(qū)連續(xù)居住滿3年（以辦理本地《廣東省居住證》為準）且申請醫(yī)療救助前已在本區(qū)連續(xù)參加社會醫(yī)療保險并足額繳費滿3年的非本市戶籍人員，申請救助當月起過去一年內在本市社會保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）住院（含特定病種門診醫(yī)療），個人負擔的家庭財產及醫(yī)療費用情況符合本方案救助條件的因病致貧家庭重病患者。
      共同生活的家庭成員中有兩人及以上患病住院（含特定病種門診醫(yī)療）的，個人負擔的醫(yī)療費用可合并計算。
      四、救助條件
      （一）持有三甲醫(yī)院開具的重特大疾病患病證明或者公立醫(yī)療機構的醫(yī)療票據符合本方案的救助對象；
      （二）支出型貧困醫(yī)療救助對象的家庭財產及醫(yī)療費用支出需同時符合下列標準：
      1.共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套。以下情況除外：
      （1）農村集體用地上建的5年以上不作居住的舊房（危房）；
      （2）與家庭成員以外人員共有產權或繼承權的，且5年以上不作居住的舊房（危房）。
      2.共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款）和有價證券、基金的人均市值相加總計及個人負擔的醫(yī)療費用符合以下條件之一：
      （1）總計低于本市12個月（含）城鄉(xiāng)最低生活保障標準的，個人負擔的醫(yī)療費用單次或累計超過其家庭過去一年（自申請救助當月起）可支配總收入的30％；
      （2）總計高于本市12個月，低于16個月（含）城鄉(xiāng)最低生活保障標準的，個人負擔的醫(yī)療費用單次或累計超過其家庭過去一年（自申請救助當月起）可支配總收入的40％；
      （3）總計高于本市16個月，低于20個月（含）城鄉(xiāng)最低生活保障標準的，個人負擔的醫(yī)療費用單次或累計超過其家庭過去一年（自申請救助當月起）可支配總收入的50％；
      （4）總計高于本市20個月，低于24個月（含）城鄉(xiāng)最低生活保障標準的，個人負擔的醫(yī)療費用單次或累計超過其家庭過去一年（自申請救助當月起）可支配總收入的60％。
      3.家庭成員名下均無機動車輛（不含殘疾人車、摩托車、三輪車，用于生計的且車齡在5年以上排氣量為1.6升以下的小貨車、排氣量為1.4升以下的小型面包車）、船舶。
      4.共同生活的家庭成員名下均無工業(yè)、商業(yè)、服務業(yè)營利性組織的所有權（不含無雇員的夫妻作坊、小賣部等）。
      （三）本救助方案所稱共同生活的家庭成員包括：
      1.配偶；
      2.父母和未成年子女；
      3.已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受本科及以下學歷教育的成年子女；
      4.其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系并長期共同居住的人員。
      下列人員不計入共同生活的家庭成員：
      （1）連續(xù)三年以上（含三年）脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；
      （2）離家三年以上（含三年）無法取得聯(lián)系并已在公安部門備案的失蹤人員；
      （3）本區(qū)根據本條原則和有關程序認定的其他人員。
      雖未單獨立戶，但沒有法定扶養(yǎng)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)義務人的個人，可視為家庭。
      五、救助標準
      （一）收入型貧困醫(yī)療救助對象救助標準
      在享受社會醫(yī)療保障待遇、醫(yī)療救助“一站式”結算后，個人自費部分實行100%救助，個人自付部分在市救助后實行80%救助；普通門診個人自付部分實行80%救助。自然年度內對同一救助對象累計支付救助資金總額不超過20萬元。以上費用在“城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金”中專項救助。
      （二）收入型貧困醫(yī)療救助對象中的特困供養(yǎng)人員救助標準
      在定點醫(yī)療機構住院（含特定病種門診醫(yī)療）產生的費用，按規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇、市級重特大疾病醫(yī)療救助后，個人負擔的所有費用，由區(qū)“五保供養(yǎng)費及醫(yī)療費用”專項資金按100%的比例進行救助。
      （三）支出型貧困醫(yī)療救助對象救助標準
      在獲得市級重特大疾病醫(yī)療救助后，剩余個人負擔部分的醫(yī)療費用（含自付和自費費用）實行80%的比例進行救助。以上救助對象由南區(qū)紅十字會“困難群體重大疾病醫(yī)療救助”專項救助。自然年度內對同一救助對象累計支付救助資金總額不超過20萬元。
      六、救助程序
      （一）初審 申請人按本方案第五條規(guī)定向所屬社區(qū)居委會提交相關資料，社區(qū)居委會在5個工作日內提出初審意見后上交社會事務局審核。
      （二）審核 社會事務局在收到救助初審意見后，在5個工作日內參照《中山市困難居民重特大疾病醫(yī)療救助辦法》執(zhí)行，經濟狀況核對將通過“廣東省底線民生信息化核對管理系統(tǒng)”進行審核。
      （三）審批前公示 對于申請區(qū)級救助的，社會事務局將審核意見（即救助名單、救助金額等救助意見）在社區(qū)內進行為期3天的公示。
      （四）審批 申請區(qū)級救助的，公示期屆滿，且無人提出異議的，呈報社會事務局進行審批，在5個工作日內完成并交財政分局發(fā)放救助金。公示期間有人提出異議的，交由社區(qū)居委會協(xié)助開展民主評議，評議同意后提交進入審批程序；評議后確實不符合條件的，應將處理結果書面通知申請人并說明理由。
      （五）發(fā)放救助金 財政分局在收到救助審批后5個工作日內通過金融機構進行救助金的發(fā)放。
      （六）救助公示 救助審批后將救助情況在社區(qū)內進行為期半年的公示。
      七、救助須提交材料
      （一）如實填寫相關申請審批表（《中山市重特大疾病醫(yī)療救助資金申請審批表》《中山市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金申請審批表》和《中山市南區(qū)紅十字會救助申請審批表》）；
      （二）申請人身份證、戶口簿原件及復印件；
      （三）定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、醫(yī)療費用結算單據原件（救助對象在單據原件和復印件背面簽名）；
      （四）銀行存折（卡）原件及復印件；
      （五）收入型貧困醫(yī)療救助對象須提交市民政部門核發(fā)的《廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》《中山市低收入家庭救助證》《特困人員救助供養(yǎng)證》（原為《廣東省農村五保供養(yǎng)證書》）或《兒童福利證》原件及復印件；
      （六）支出型貧困醫(yī)療救助對象須提交《救助申請家庭經濟及財產狀況申報表》《申請重特大疾病醫(yī)療救助家庭經濟狀況核對授權書》家庭成員經濟收入及有價證券、房產情況材料；
      （七）非本區(qū)支出型貧困醫(yī)療救助對象需提供在本區(qū)連續(xù)居住滿3年證明和在本區(qū)連續(xù)參加社會醫(yī)療保險并足額繳費滿3年證明；
      （八）社會事務局認為需要提供的其他材料。
      八、保障措施和監(jiān)督管理
      （一）社會事務局落實本轄區(qū)收入型貧困醫(yī)療救助對象全面參加社會醫(yī)療保險，落實區(qū)醫(yī)療救助資金對重特大疾病對象住院（含特定病種門診醫(yī)療）救助，負責本轄區(qū)醫(yī)療救助申請的受理、調查、核實、上報工作。
      （二）南區(qū)困難居民重特大疾病醫(yī)療救助資金納入年度財政預算，資金實行專賬管理、專款專用，社會事務局按規(guī)定做好重特大疾病醫(yī)療救助資金日常收支記賬和資料保存工作，向社會公布，接受社會監(jiān)督。區(qū)財政部門協(xié)助進行資金監(jiān)督和管理。
      （三）任何單位、個人不得截留、擠占、挪用重特大疾病醫(yī)療救助資金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      （四）人社分局協(xié)助做好與重特大疾病醫(yī)療救助有關的社會保險管理服務工作。
      （五）衛(wèi)計局負責指導、規(guī)范、督促定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，督促定點醫(yī)療機構認真配合做好“一站式”結算工作，以及落實免收收入型貧困醫(yī)療對象住院押金。
      （六）屬于下列情況之一的，不列入救助范圍：定點醫(yī)療機構按有關規(guī)定減免的費用；不符合社會醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)；由于個人故意行為所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷等（精神和智力殘疾人除外）；交通事故、醫(yī)療事故等由第三方支付的醫(yī)療費用；患者個人違法行為導致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用。
      （七）申請人應如實提供申請信息，并配合工作人員開展調查核實工作。醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助資金的，由民政部門給予批評教育，追繳其違法領取的救助資金，并在3年內取消其醫(yī)療救助資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      九、其他
      本實施方案自發(fā)文日期起實施，有效期5年。《南區(qū)落實<中山市困難居民重特大疾病醫(yī)療救助辦法>實施細則》（南區(qū)社會事務局〔2017〕40號）同時廢止。