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解讀文件：《黃圃鎮醫療救助辦法》解讀

中黃府規字〔2021〕3號

各村（社區居）委會，機關各辦（局），鎮屬各公司，各有關單位：

        現將關于《黃圃鎮醫療救助辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　中山市黃圃鎮人民政府

　　2021年4月23日    

黃圃鎮醫療救助辦法

        第一章　總　則

        第一條　為規范我鎮醫療救助管理工作，幫助救助對象獲得基本醫療服務和享受醫療保障待遇，根據《中山市醫療救助辦法》規定，結合我鎮實際，制定本辦法。

        第二條   本辦法所稱醫療救助，是指救助對象參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象在享受社會醫療保險待遇后，仍難以負擔的符合規定醫療費用，給予適當比例補助，幫助救助對象獲得基本醫療服務。

        第三條    醫療救助工作遵循以下原則：

        （一）托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制訂救助方案，確保救助對象獲得必需的基本醫療保險服務。

        （二）統籌銜接。實行救助對象、救助標準、救助金和救助服務的市級統籌、鎮級補充。加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量共同參與的高效聯動和良性互動。

        （三）公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

        （四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使救助對象得到及時有效救助。

        第四條    衛健分局負責落實鎮其他醫療救助對象醫療救助資金的預算和撥付，制定鎮其他醫療救助對象的救助比例和年度救助限額的待遇標準，報鎮政府審議通過后執行；負責其他醫療救助對象的審核、審批、醫療救助資金發放、公示，匯總報送相關統計數據至市醫保經辦機構；配合做好參保人員參保狀態查詢，提供業務咨詢，協助民政、殘聯職能部門參保停保等相關業務，負責醫療救助政策及業務咨詢、宣傳、培訓、指導和投訴處理等工作；指導、規范、督促定點醫療機構的醫療服務行為，督促定點醫療機構配合做好“一站式”結算工作及落實免收重點醫療救助對象住院押金。

        公共服務辦負責落實鎮重點醫療救助對象參保資助資金的預算和撥付；落實鎮重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助資金的預算和撥付；為重點醫療救助對象（特困供養人員、散居孤兒和事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員）進行參保申報和繳費，告知對象參停保情況，做好重點醫療救助對象的增減員；提供相關資料注冊基層醫保區劃號，此區劃號專用于繳納本鎮街重點醫療救助對象的基本醫療保險（含門診基本醫療保險），按照操作指引做好公共服務賬號的注冊，提供相關材料至鎮醫保經辦機構進行業務辦理；落實重點醫療救助對象的身份信息認定，身份標識；做好醫療救助對象申請材料的受理，一次性告知材料是否齊全，核實其他醫療救助對象的家庭財產；落實重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助代繳工作，并逐步過渡至重點醫療救助對象的參保方式。

        財政分局負責落實醫療救助資金和鎮重點醫療救助對象、重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助資金的預算安排，將所需資金納入年度財政預算，加強資金監督和管理，確保資金專款專用。

        各村（居）委會應當主動發現并及時核實所轄區域居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭和個人提出救助申請。

第二章  救助對象

        第五條    醫療救助對象分為重點醫療救助對象和其他醫療救助對象：

        （一）重點醫療救助對象。參加了基本醫療保險的本市戶籍人口，持有由市民政部門核發的《廣東省城鄉居民最低生活保障證》《中山市低收入家庭救助證》《特困人員救助供養證》或《兒童福利證》的人員，包括：

        1．特困供養人員；

        2．散居孤兒和事實無人撫養兒童;

        3．最低生活保障對象；

        4．低收入家庭成員。

        以上對象中入住市第三人民醫院的按我市現行政策實施醫療費用保障。

        （二）其他醫療救助對象。參加了基本醫療保險的本市戶籍居民、在本市連續居住滿3年（以辦理本地《廣東省居住證》為準）且申請醫療救助前已在本市連續參加基本醫療保險并足額繳費滿3年的非本市戶籍人員，申請救助當月起過去一年內在醫保定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的門診和住院醫療費用，享受社會醫療保險待遇后，個人負擔的醫療費用及家庭財產情況符合本辦法第六條規定的因病致貧家庭重病患者。

共同生活的家庭成員中有兩人及以上患病進行門診診治和住院治療的，個人負擔的醫療費用可合并計算。

        第六條  其他醫療救助對象的家庭財產及醫療費用支出需同時符合下列標準：

        （一）共同生活的家庭成員名下居住用途不動產（含住宅、公寓）總計不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產（含商鋪、車庫（位）等）。共同生活的家庭成員總計已擁有1套（棟）居住用途不動產，同時擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的除外；

        （二）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛（殘疾人代步車、燃油摩托車、電瓶車除外）；

        （三）共同生活的家庭成員名下金融資產的人均金額（市值）不超過本市24 個月最低生活保障標準，且個人需要支付的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的40％；

        （四）共同生活的家庭成員名下均無商事登記信息。無雇員的夫妻小作坊、小賣部（不含專營高檔煙酒、奢侈品）除外。

        第七條    本辦法所稱家庭，由共同生活的家庭成員組成，包括：

        （一）配偶；

        （二）父母和未成年子女；

        （三）已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受全日制本科及以下學歷教育的成年子女；

        （四）其他具有法定贍養、撫養、扶養義務關系并長期共同居住的人員，包括未單獨立戶的成年未婚子女。

        下列人員不計入共同生活的家庭成員：

        （一）連續三年（含）以上脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

        （二）在監獄內服刑的人員和在強制隔離戒毒所內執行強制隔離戒毒的人員；

        （三）法院宣告失蹤人員；

        （四）登記在同一居民戶口簿中，但與共同生活的家庭成員之間無法定贍養、扶養、撫養義務關系的人員。

第三章  救助方式與標準

        第八條    對重點醫療救助對象參加基本醫療保險的個人繳費部分予以資助，并對其享受社會醫療保險待遇后的門診和住院醫療費用按規定給予救助；對其他醫療救助對象享受社會醫療保險待遇后的門診和住院醫療費用按規定給予救助。

        第九條    參保資助。公共服務辦負責重點醫療救助對象參加本市基本醫療保險。重點醫療救助對象參加基本醫療保險的，對其個人繳費部分給予全額資助。

        參保資助實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。公共服務辦應到稅務部門新辦醫保繳費登記（單位名稱后注明“救助對象繳納醫保”），專門用于繳納重點醫療救助對象的基本醫療保險費用。已經通過村（居）委會或家庭戶繳納基本醫療保險費用的，公共服務辦應告知重點醫療救助對象申請減員或停保，避免重復繳費。自完成參保登記起每月由公共服務辦在電子稅務網上為重點醫療救助對象辦理重點醫療救助對象的增減員和扣繳基本醫療保險費用，個人繳費部分由鎮財政給予補貼，財政補貼按本市基本醫療保險相關規定執行。

        第十條    重點醫療對象救助。按照《中山市醫療救助辦法》第九條、第十條實施首次醫療救助和二次醫療救助。

        第十一條    其他醫療對象救助。自申請救助當日起過去一年內在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用享受社會醫療保險待遇后，剩余個人需要支付的醫療費用按70%的救助比例予以救助，由鎮醫療救助資金負擔，年度救助限額為10萬元。

        第十二條    國家和省、市對相關醫療費用的負擔有明確規定的，按相關規定辦理。

第四章  申請、受理與審核

        第十三條    重點醫療救助對象進行門診和住院治療的，鎮定點醫療機構應當免收其住院押金，及時給予救治，對其社會醫療保險待遇、醫療救助資金等進行“一站式”結算。

        第十四條    重點醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用未實現聯網“一站式”結算的，申請人自行墊付醫療費用，在就診或出院后12個月內，向醫保經辦機構申請零星報銷。

        第十五條    其他醫療救助對象在定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用，享受社會醫療保險待遇后，剩余醫療費用由個人自行墊付，在就診或出院后12個月內到公共服務辦申請醫療救助。

        符合其他醫療救助對象的家庭或個人，申請醫療救助的，公共服務辦委托各村（居）委會代收材料。

        申請人應根據具體情況向戶籍所在地或居住地村（居）委會提供以下材料：

        （一）黃圃鎮醫療救助申請審批表和經濟狀況核對授權書。

        （二）申請人居民戶口簿和居民身份證原件及復印件，委托代理人申請的，需提供授權委托書和代理人居民身份證復印件。

        （三）申請人及共同申請人的相關收入證明（退休金、單位出具工資收入證明、學生證、分紅等）、參保證明、房產證明。

        （四）疾病診斷證明、申請救助當月起過去一年內醫療費用結算單據等相關資料。

        （五）符合救助條件的非本鎮戶籍常住人口補充提供居住證復印件。

        （六）申請人或家庭戶主用于收取救助金的銀行存折（卡）賬號。

        申請人有困難的，可以委托村（居）委會代為提出申請。申請資料齊全的，公共服務辦予以受理；申請材料不齊全的，應當一次性告知申請人需要補正的材料，申請人經告知拒不補正的，不予受理。

        第十六條    公共服務辦自申請人授權核查之日起2個工作日內，進行家庭經濟狀況線上核查。

        第十七條    村（居）委會在接收醫療救助申請、經濟核對報告生成之日后3個工作日內，協助對醫療救助申請人的家庭經濟狀況、人口狀況、遭遇困難類型等通過入戶調查的方式進行逐一調查組織民主評議，邀請申請人所在村（居）民小組組長或代表參加評議。調查、評議結束后在所屬生產隊或居民小組的公告欄進行公示2天。

        公示期間有群眾提出異議的，鎮公共服務辦將重新開展家庭經濟狀況調查核實。

        公示無異議后（或者有異議時民主評議通過后）村（居）委會將申請材料、家庭經濟狀況調查結果、公示材料等相關材料報送衛健分局審批。

        第十八條    衛健分局自收到全部申請材料之日起10個工作日內作出是否批準醫療救助的決定。予以批準的，通過金融機構將救助金撥付到救助申請人賬戶；不予批準的，應在3個工作日內，通過村（居）委會書面告知申請人或其代理人并說明理由。

        第十九條    對獲得醫療救助的其他醫療救助對象名單，鎮衛生健康分局在政府政務公開欄或政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

        第二十條    其他醫療救助對象在同一自然年度內以同一事由重復申請醫療救助的，無正當理由不予批準。

        第二十一條    衛健分局應在每月初將上月醫療救助對象相關統計數據匯總報送至市醫保經辦機構。

第五章  醫療救助資金籌措和管理

        第二十二條    醫療救助資金納入年度財政預算，救助資金實行專賬管理、專款專用。來源主要包括：

        （一）鎮財政部門每年安排的醫療救助專項資金；

        （二）上級財政補助資金；

        （三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；

        （四）按規定可用于醫療救助的其他資金。

        第二十三條    重點醫療救助對象在定點醫療機構就醫發生的醫療費用實行“一站式”結算后，屬于市級醫療救助資金負擔的醫療費用，由定點醫療機構給予記賬，定期匯總后將救助對象就醫記賬結算情況、救助對象名單等相關資料，定期報送至市醫保經辦機構，市醫保經辦機構對資料進行審核結算，按月向各定點醫療機構支付醫療救助資金；屬于個人負擔的部分，由個人與定點醫療機構直接結算。

其他醫療救助對象的救助按個人申請、村（居）核查、公共服務辦復核、衛健分局審批的程序，按照集中支付管理要求，由鎮財政予以支付。衛健分局應建立救助對象審批材料、資金臺賬、發放名冊等醫療救助工作檔案，并加強檔案管理。預算年度結束后，衛健分局應在鎮政府網站上公示年度醫療救助資金的使用情況，公示內容包括救助對象姓名、所屬村（社區）、救助金額、救助時間等情況，公示期為長期，接受社會監督。

第六章  社會力量參與

        第二十四條    鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助。

        第二十五條    醫療救助中的具體服務事項可通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。

第七章  法律責任

        第二十六條    醫療救助資金必須全部用于醫療救助，任何單位和個人不得截留、擠占、私分和挪用。違反本辦法規定，截留、擠占、私分和挪用醫療救助金的，按照國家和省有關規定處理。

        第二十七條   醫療救助工作人員違反本辦法規定，有下列情形之一的，由有關機關責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

        （一）對符合申請條件的救助申請不予受理的；

        （二）對符合救助條件的救助申請不予批準的；

        （三）對不符合救助條件的救助申請予以批準的；

        （四）泄露在工作中知悉的公民個人信息，造成不利后果的；

        （五）丟失、篡改接受醫療救助資金、服務記錄等數據的；

        （六）不按照規定發放醫療救助資金或者提供相關服務的；

        （七）在履行醫療救助職責過程中有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

        第二十八條    醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店違反醫療救助規定行為的，依照有關規定處理；造成醫療救助金流失或浪費的，依法追究醫保定點醫藥機構、醫保定點零售藥店及相關人員的責任。

        第二十九條    醫療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，由市醫療保障行政部門決定停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金，按照《社會救助暫行辦法》第六十八條、第六十九條規定，處非法獲取的醫療救助資金1倍以上3倍以下的罰款；相關信息錄入公共信用信息管理系統，納入失信聯合懲戒范圍；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

        第三十條    對醫療救助工作人員不依法履行職責的，可以向市醫療保障行政部門投訴、舉報，并提供有關線索和證據；醫療救助工作人員及普通群眾發現騙取醫療救助資金的，應及時向鎮衛生健康分局舉報，并提供有關線索、證據。

第八章  附  則

        第三十一條    醫保費用是指納入本市基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等目錄內，屬基本醫療保險基金支付范圍的費用。

        第三十二條    救助對象因急診、搶救而在非定點醫療機構發生的門診和住院醫療費用，適用本辦法。

        第三十三條    本鎮事實無人撫養兒童是指，具有本鎮戶籍，父母雙方均符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執行其他限制人身自由的措施、失聯情形之一的兒童，或者父母一方死亡或失蹤，另一方符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執行其他限制人身自由的措施、失聯情形之一的兒童。

        第三十四條    醫療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的，醫療機構應將情況及時以書面形式報送至衛健分局和醫療救助對象戶籍所在村（社區），請其配合醫療機構對救助對象進行勸離說服；救助對象拒不接受的，自出院通知書下達之日起，所發生的醫療費用將不列入救助范圍。

        第三十五條    符合救助條件的醫療救助對象在申請醫療救助前死亡的，醫療救助申請不予受理；在辦理醫療救助申請期間死亡的，醫療救助申請終止辦理。

        第三十六條    本鎮戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人參加本市基本醫療保險費用由鎮財政全額代繳。

        第三十七條    醫療救助年度的起止時間與醫保年度保持一致。

        第三十八條    本辦法中涉及相關表格資料等內容，由衛健分局制定統一格式。

        第三十九條    醫療救助資金支付范圍、管理、監督等本辦法未作規定的，按照基本醫療保險有關規定執行。

        第四十條    本辦法由衛健分局負責解釋。

        第四十一條    本辦法自發布之日起施行，有效期5年。施行期間如國家和省、市出臺新的相關規定則按新規定執行。