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文件解讀：《中山市職工生育保險辦法》解讀

火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、街道辦事處，市各有關單位：

　　現將《中山市職工生育保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

　　中山市人民政府

　　2022年3月3日

中山市職工生育保險辦法

第一章　總　則

　　第一條　為了維護本市職工的合法權益，保障職工在生育和實施計劃生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》和《廣東省醫療保障局關于貫徹實施〈廣東省職工生育保險規定〉有關工作的通知》等法律、法規及政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內的生育保險工作。法律、法規以及國家、省有關規定對生育保險另有規定的，從其規定。

　　第三條　本市行政區域內的下列單位和人員應當參加生育保險：

　　（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；

　　（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

　　（三）有雇工的個體工商戶及其雇工；

　　（四）安置在本市待安排工作期間的退役士兵；

　　（五）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。

　　前款所列單位，以下統稱用人單位；前款所列人員，以下統稱職工。

　　第四條　生育保險和職工基本醫療保險合并實施，用人單位及其職工在本市參加職工基本醫療保險的，應當按照本辦法同步參加生育保險。

　　第五條　市醫療保障行政部門行使生育保險行政管理職能，負責本辦法的組織實施；市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門具體承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險經辦事務，負責提供生育保險業務咨詢、查詢等服務；市稅務部門負責生育保險登記及生育保險費核定和征收工作；市衛生健康部門按照規定核定符合國家生育政策情況。

　　市財政部門、市市場監管部門、市審計部門等其他有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。

　　第六條　任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報。市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。

　　對涉嫌欺詐騙取醫療保障基金的行為進行舉報的，按照規定給予獎勵。

第二章　征繳管理

　　第七條　生育保險費和職工基本醫療保險費合并繳納，由稅務部門統一征收管理。用人單位繳費基數為本單位職工基本醫療保險繳費基數，繳費費率為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費費率之和。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

　　按照國家和省有關規定，建立職工基本醫療保險（含生育保險）繳費費率動態調整機制，繳費費率和待遇標準可根據本市經濟發展、醫療消費水平以及生育保險待遇支出情況，由市醫療保障行政部門提出方案，報請市政府批準后作相應調整，并報省醫療保障行政部門備案。

　　第八條　生育保險基金列入職工基本醫療保險基金，不再單列，職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

　　第九條　用人單位應當按月繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費，不繳納生育保險費。

　　第十條　本市下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行：

　　（一）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（含已在本市辦理港澳臺居民居住證且靈活就業的港澳臺居民、本市靈活就業的華僑人員等，以下統稱靈活就業人員）；

　　（二）領取本市失業保險金期間的失業人員；

　　（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并在本市辦理傷殘退休手續的工傷職工；

　　（四）未在用人單位參保的本市戶籍一至六級殘疾軍人；

　　（五）達到法定退休年齡已辦理職工基本醫療保險繼續繳費手續的人員。

　　第十一條　職工持本人市外生育保險繳費憑證在本市登記的，其在廣東省內生育保險繳費時間累計計算。市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門應當為有需要的職工出具繳費憑證。

第三章　待遇保障

　　第十二條　生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。符合國家生育政策的，按照規定享受相應的生育保險待遇。

　　第十三條　用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。

　　參加本市職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照本辦法規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。

　　領取本市失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并在本市辦理傷殘退休手續的職工、未在用人單位參保的本市戶籍一至六級殘疾軍人、達到法定退休年齡已按規定辦理職工醫療保險退休核定手續（含繼續繳費）且在本市享受職工基本醫療保險待遇的人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

　　第十四條　生育醫療費用包括下列各項費用：

　　（一）生育的醫療費用。包括符合國家和省規定的產前檢查、終止妊娠（含自然流產、異位妊娠終止妊娠等）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

　　（二）計劃生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發癥的費用。

　　（三）法律、法規、規章以及國家、省和市規定納入生育保險支付范圍的其他費用。

　　第十五條　納入生育保險支付范圍的生育醫療費用應當符合國家、省規定的生育藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄范圍及符合國家、省和市規定的支付標準。

　　第十六條　職工在本市定點醫療機構產前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術期間發生的納入生育保險支付范圍的生育醫療費用由職工基本醫療保險統籌基金按100%的比例支付；在生育期間發生的不屬于生育保險支付范圍的其他醫療費用，按照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。

　　職工產前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術已享受異地統籌地區生育保險或者基本醫療保險待遇的，本市職工基本醫療保險統籌基金不再支付其待遇。

　　第十七條　下列醫療費用不納入生育保險支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的；

　　（四）在境外（含港澳臺地區）就醫的；

　　（五）法律、法規、規章規定不納入的。

　　依法應當由第三人負擔的生育醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫療保險統籌基金先行支付。職工基本醫療保險統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第十八條　職工應當享受的生育津貼，從終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術之日起按照規定的假期計算。生育津貼計發辦法為職工終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數。

　　用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。

　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位開始參保至職工終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術時的用人單位職工月平均工資為基數計算。

　　第十九條　職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

　　（一）女職工生育享受產假：順產的，計98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

　　（二）女職工終止妊娠享受產假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，計15天至30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。

　　（三）職工享受計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，計1天；放置宮內節育器的，計2天；施行輸卵管結扎的，計21天；施行輸精管結扎的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。

　　同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數。

　　第二十條　職工按照規定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門按照規定撥付給用人單位。

　　職工已經享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　職工依法享受的生育津貼，按照規定免征個人所得稅。

　　本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按照其實際參加工作的月份數計算。

　　職工享受的生育津貼超過30天的按月發放，享受生育津貼期間按規定連續參保。

　　第二十一條　職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，按照本市城鄉居民基本醫療保險待遇標準執行。

　　職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險并享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。

第四章　經辦管理與監督

　　第二十二條　生育保險與職工基本醫療保險實行統一定點醫療服務管理。市醫療保障經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協議，并向社會公布提供產前檢查、終止妊娠、分娩住院和計劃生育服務的定點醫療機構名單。

　　第二十三條　職工產前檢查前，應當選定本市1家定點醫療機構作為產前檢查醫院，按照規定辦理就醫確認手續。

　　職工未辦理就醫確認手續在醫療機構產前檢查，或者已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的醫療機構產前檢查所產生的費用，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十四條　職工因工作調動或者住所變化等特殊原因中途變更產前檢查本市定點醫療機構的，應當辦理變更手續，在變更后的定點醫療機構產前檢查按照規定享受相應的生育保險待遇。

　　第二十五條　職工在本市定點醫療機構產前檢查、終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術的，應憑本人醫療保障憑證在定點醫療機構直接結算。屬于生育保險支付的生育醫療費用，由市醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構結算；屬于個人支付的費用由職工與定點醫療機構直接結算。

　　第二十六條　職工在本市定點醫療機構住院（終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術）發生的生育醫療費用，屬于生育保險支付的由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按住院病種分值結算。門診（產前檢查、終止妊娠和施行計劃生育手術）發生的生育醫療費用，屬于生育保險支付的由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按規定結算。具體住院病種分值等由市醫療保障行政部門另行制定并公布。

　　第二十七條　職工經異地備案后，在選定當地定點醫療機構產前檢查發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　職工經異地備案后，在當地定點醫療機構生育（終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術）發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　職工因急診、搶救在非本市定點醫療機構產前檢查、生育（終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術）發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　第二十八條　職工非因急診、搶救且未按規定辦理異地備案手續的，在非本市定點醫療機構住院（終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術）發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用按照本市待遇標準的70%由職工基本醫療保險統籌基金支付，其余30%由職工個人自費且不納入合規醫療費用范圍。

　　職工非因急診、搶救且未按規定辦理異地備案手續的，在醫療機構門診（終止妊娠和施行計劃生育手術）、產前檢查所發生的費用，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十九條　職工由于特殊原因未在定點醫療機構直接結算或者在非本市定點醫療機構不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人墊付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門按規定申請待遇。職工在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十條　用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門申請撥付生育津貼。用人單位在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十一條　職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后3年內，直接向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門申請撥付生育津貼。職工在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十二條　用人單位和個人申請享受生育醫療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和省統一規范的醫療保障經辦政務服務事項清單制度執行。市醫療保障部門在省清單基礎上進一步精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，實施一次告知、一表受理、一次辦好。

　　第三十三條　有關單位和個人應當如實反映與生育保險有關的情況，并對所提供材料的真實性負責。

　　職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構、鎮街醫療保障職能部門和稅務部門應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網站予以公開。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，按照規定納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

　　第三十四條　市醫療保障行政部門、財政部門、審計部門應當按照各自職責，對職工基本醫療保險基金的收支、管理、服務和投資運營情況實施監督。

　　稅務部門應當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫療保險費的信息。

　　對申請享受生育保險待遇的有關材料，市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送市醫療保障行政部門依法處理。

　　第三十五條　用人單位應當按月將繳納職工基本醫療保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。

　　市醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

　　用人單位或者個人對市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門的經辦服務行為有異議的，可以向市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構投訴、舉報，有關部門、機構應當及時處理。

　　第三十六條　定點醫療機構為職工及其未就業配偶提供生育醫療服務時，應嚴格執行《中山市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和醫保協議的有關規定。

第五章　法律責任

　　第三十七條　用人單位未按照本辦法規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用。

　　用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。

　　第三十八條　用人單位未按照本辦法第二十條規定將生育津貼足額支付給職工的，依照《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規及規章的規定處理。

　　第三十九條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理。

　　第四十條　有關行政機關、市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理。

　　第四十一條　用人單位或者個人認為市醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構的行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。

第六章　附　則

　　第四十二條　生育保險的參保登記、申報、繳費、資料變更、監督、管理等本辦法未規定的，按國家和省的規定執行，若國家和省沒有規定的，按照本市職工基本醫療保險有關規定執行。

　　第四十三條　本辦法第十條的人員按照職工標準享受生育醫療費用待遇并按照職工管理。

　　職工及未就業配偶申領生育醫療費用待遇、用人單位或者按照規定由個人申領生育津貼、異地備案等所需提供的資料及有關辦事流程，由市醫療保障經辦機構另行制定，并向社會公布。

　　第四十四條　境外人員參加本市生育保險、享受生育保險待遇，按照國家和省有關規定執行。

　　第四十五條　本辦法自2022年3月15日開始實施，有效期5年。本辦法實施后，本市以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法實施期間若國家和省頒布關于職工生育保險的新規定，從其規定。《中山市人民政府關于印發中山市職工生育保險辦法的通知》（中府〔2015〕40號）、《關于實施中山市職工生育保險有關問題的通知》（中人社發〔2015〕356號）、《關于調整我市職工生育保險有關待遇的通知》（中人社發〔2017〕22號）、《中山市人民政府辦公室關于印發中山市生育保險和基本醫療保險合并實施辦法的通知》（中府辦〔2020〕17號）和《中山市人民政府辦公室關于將義務教育階段的非本市戶籍積分入學學生納入我市社會醫療保險參保范圍的通知》（中府辦〔2013〕81號）自本辦法實施之日起同時廢止。