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　　為貫徹落實《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）和《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號），我局制定了《中山市醫療保險實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中遇到的問題，請徑向中山市醫療保障事業管理中心反映。

中山市醫療保障局    

2021年11月17日

中山市醫療保險實施細則

　　第一章 總則

　　第一條 為貫徹落實《中山市職工醫療保險辦法》（中府〔2021〕87號）和《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號），結合國家、省醫療保障經辦管理有關規定，制定本實施細則。

　　第二章 職工基本醫療保險參保及繳費

　　第二條 用人單位和個人按下列規定辦理職工基本醫療保險參保和繳費手續：

　　（一）用人單位應當自成立之日起30日內，向稅務部門辦理繳費登記手續，每月向稅務部門申報并足額繳納職工基本醫療保險費。

　　（二）靈活就業人員應攜帶本人有效身份證件、廣東省就業登記證明或個體工商戶營業執照等資料向稅務部門辦理新繳費登記手續。靈活就業人員逐月足額繳納職工基本醫療保險費。

　　（三）市人力資源社會保障部門應每月向稅務部門為失業人員、工傷殘退職工統一辦理繳費登記手續，并按規定逐月從相應的社會保險基金中足額支付職工基本醫療保險費。市退役軍人事務部門應每月向稅務部門為退役士兵和未在用人單位參保的傷殘軍人統一辦理繳費登記手續，并按規定逐月足額繳納應由財政補助的職工基本醫療保險費。

　　（四）本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象和低收入家庭成員等人員參加職工基本醫療保險（含一次性繳納職工基本醫療保險）后，可持本人身份證等資料在參保次月起至醫保年度結束后3個月內，向戶籍所在地鎮街醫療保障職能部門申請本醫保年度個人繳費補助。已享受城鄉居民基本醫療保險個人繳費補助的，不得重復申領職工基本醫療保險個人繳費補助。

　　第三條 參加職工基本醫療保險后，參保人發生服兵役、服刑、離職、出國（境）定居、不再以靈活就業人員身份參保、死亡等情形的，用人單位或個人應在當月持相關資料向稅務部門辦理減員或停保等變更手續。

　　參加職工基本醫療保險的人員，如需在下個醫保年度變更參保類型，應在當年11月1日至11月25日向稅務部門辦理變更手續，并在當年的12月按變更后參保類型繳納職工基本醫療保險費。2022醫保年度變更參保類型辦理時間延長至2021年12月繳費申報前。

　　第四條 個人中斷繳費后，按下列不同情況進行補繳：

　　（一）用人單位中斷繳費的，按國家有關規定執行。

　　（二）個人在參加職工基本醫療保險期間中斷繳費，同時符合下列條件的，可在中斷繳費首月起12個月內攜帶有效身份證件、銀行賬戶等資料以個人身份向稅務部門辦理補繳職工基本醫療保險費手續。

　　1.連續參加本市基本醫療保險1年以上（不含補繳）； 

　　2.中斷繳費3個月以內。

　　（三）參保人從城鄉居民基本醫療保險轉為職工基本醫療保險中斷繳費，同時符合下列條件的，可在中斷繳費首月起12個月內攜帶有效身份證件、銀行賬戶等資料以個人身份向稅務部門辦理補繳職工基本醫療保險費手續。

　　1.連續參加本市基本醫療保險2年以上（不含補繳）； 

　　2.中斷繳費3個月以內。

　　（四）參保人從職工基本醫療保險轉為城鄉居民基本醫療保險中斷繳費，同時符合下列條件的，可在中斷繳費首月起3個月內攜帶有效身份證件、銀行賬戶等資料向各鎮街醫療保障職能部門辦理補繳城鄉居民基本醫療保險費手續。

　　1.連續參加本市基本醫療保險2年以上（不含補繳）；

　　2.中斷繳費3個月以內。

　　第五條 達到法定退休年齡的參保人按下列規定辦理職工醫療保險退休核定手續：

　　（一）參保人確定本市為職工醫療保險待遇享受地，且符合本市職工繳費年限規定的，在達到法定退休年齡次月25日前，持本人有效身份證件向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理職工醫療保險退休核定手續。市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門須在受理之日起20個工作日內作出核定。

　　（二）參保人應在辦理醫療保險退休核定手續前，確定本市為職工醫療保險待遇享受地，一經確認不得變更。參保人應在辦理職工醫療保險退休核定手續前，將本人市外其他統籌地區職工基本醫療保險實際繳費年限轉移接續至本市，職工醫療保險退休核定后不再辦理職工基本醫療保險關系轉移。

　　（三）參保人在達到法定退休年齡時，經核定符合本市職工繳費年限規定的，可不再繳納職工基本醫療保險費，超出規定年限的職工基本醫療保險費不予退還，享受退休人員相應的職工醫療保險待遇；因用人單位或個人原因未及時辦理職工醫療保險退休核定手續，超出規定年限的職工基本醫療保險費不予退還。

　　（四）2021年12月1日前已辦理本市基本醫療保險（含住院基本醫療保險）一次性繳費的退休人員、基本醫療保險及補充醫療保險（含綜合基本醫療保險）一次性繳費的退休人員、基本醫療保險一次性繳費及補充醫療保險實際繳費年限累計滿10年的人員，無需辦理職工醫療保險退休核定手續，享受退休人員相應的職工醫療保險待遇。

　　（五）符合享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇且選擇按月繳納統賬結合職工基本醫療保險費的個人，應在統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限累計滿10年的次月25日前，持本人有效身份證件向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理職工醫療保險退休核定手續。

　　（六）2021年12月1日前已辦理本市基本醫療保險（含住院基本醫療保險）一次性繳費的退休人員，2010年6月起至2020年11月期間，在本市按月領取社會養老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮職工養老保險的，且以本市城鄉居民身份逐月繳納補充醫療保險的實際繳費年限，可累計計算為統賬結合職工基本醫療保險實際繳費年限。

　　第六條 達到法定退休年齡且確認本市為職工醫療保險待遇享受地的個人，其累計實際繳費年限不符合本市職工繳費年限規定的，在達到法定退休年齡次月25日前持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料，選擇下列其中一種方式繳費：

　　（一）個人向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理一次性繳納職工基本醫療保險費手續。

　　（二）個人向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理按月繼續繳費手續后，按月向稅務部門繳納職工基本醫療保險費。個人由按月繳費方式轉為一次性繳費方式的，參照本條第一項規定執行。

　　（三）符合享受退休人員單建統籌職工基本醫療保險待遇的個人，可向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理按月繼續繳費手續后，按月向稅務部門繳納統賬結合職工基本醫療保險費；或向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理一次性繳納統賬結合職工基本醫療保險費手續。

　　（四）本市戶籍人員無繳費意愿或無力繳納職工基本醫療保險費的，可按規定向各鎮街醫療保障職能部門申請參加城鄉居民醫療保險。

　　第三章  城鄉居民醫療保險參保及繳費

　　第七條 城鄉居民醫療保險費統一按年征收。每年9月1日至12月31日為下個醫保年度參保申請期。每年9月1日至10月31日為下個醫保年度參保關系變更申請期，2021年12月1日前以居民身份參加本市基本醫療保險的參保人，參保關系變更申請期延長至2021年12月30日。每年11月1日至12月31日為下個醫保年度扣費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期。城鄉居民基本醫療保險參保申報和繳費方式具體按下列規定執行：

　　（一）城鄉居民以個人身份或家庭戶（同一《居民戶口簿》的多個成員）參保的，持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料，在參保申請期內向各鎮街醫療保障職能部門辦理參保登記手續。城鄉居民以村集體（含村民委員會、經濟聯合社、農村股份合作社、村民小組等）、居委會為參保單位的，參保單位代收城鄉居民醫療保險費后，持參保單位銀行賬戶等資料，在參保申請期內向所在鎮街醫療保障職能部門辦理參保登記手續。

　　（二）持居住證人員持本市有效居住證（含港澳臺居民居住證）、銀行賬戶等資料，在參保申請期內向所在鎮街醫療保障職能部門辦理參保登記手續。參保人居住證到期后下個醫保年度不自動續保，若已繳費成功可按規定享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。參保人若需在下個醫保年度繼續參保，應持本市有效居住證向所在鎮街醫療保障職能部門按規定重新辦理參保登記手續。

　　（三）本市就讀的本市戶籍大中專學生及中小幼學生參加城鄉居民醫療保險的參保和繳費方式按照本條第一項規定執行。

　　（四）本市就讀的非本市戶籍大中專學生及中小幼學生參加城鄉居民基本醫療保險，由所在學校統一組織參保，學校可為學生代收代繳城鄉居民基本醫療保險費。各學校按統一格式提供參保學生名單（畢業班學生須注明繳費月數）、學校銀行賬戶等資料（以下統稱參保資料）辦理參保登記手續，按以下規定執行：

　　1.市屬（鎮街）中專學校、中小幼學校在每年9月1日至10月20日期間將參保資料提交市（鎮街）教育體育部門。市（鎮街）教育體育部門確認后，在每年10月31日前向市醫療保障經辦機構（各鎮街醫療保障職能部門）辦理參保登記手續。

　　2.市人力資源社會保障部門管轄的技工院校在每年9月1日至10月20日期間將參保資料提交市人力資源社會保障部門，經市人力資源社會保障部門確認后，在每年10月31日前向市醫療保障經辦機構辦理參保登記手續。

　　3.省屬學校在每年9月1日至10月31日期間向市醫療保障經辦機構提交參保資料辦理參保登記手續。

　　4.非市教育體育部門管轄的本市高校在每年9月1日至10月31日期間向所在鎮街醫療保障職能部門提交參保資料辦理參保登記手續。

　　5.省屬大中專學校非本市戶籍學生的財政補助部分先由市財政按參保人員名冊統一核付，再由市財政部門向省財政申領。

　　6.各學校對本校納入扶貧助學范圍的非本市戶籍大中專學生進行身份核定，及時向市財政申請預算，做好納入扶貧助學范圍的非本市戶籍大中專學生應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費補助工作。

　　（五）畢業班學生可根據個人意愿選擇按全年標準或半年（6個月）標準繳費，選擇半年（6個月）標準參保的，財政按半年（6個月）標準補助。

　　（六）各鎮街醫療保障職能部門作為參保單位建立一個醫保繳費登記賬戶，統一為本鎮街困難群體辦理參保登記，在每年扣費期足額繳納城鄉居民基本醫療保險費。各鎮街醫療保障職能部門向本級財政申請本鎮街困難群體應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費的財政補助。市兒童福利院作為參保單位建立一個醫保繳費登記賬戶，統一為集中供養孤兒辦理參保登記，在每年扣費期足額繳納城鄉居民基本醫療保險費。市兒童福利院向市財政申請供養孤兒應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費的財政補助。困難群體參加城鄉居民基本醫療保險后退出困難群體身份的，無需交回應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費的財政補助。參保人在認定為困難群體身份前已自行參加城鄉居民基本醫療保險的，不退還已繳納的城鄉居民基本醫療保險費。

　　第八條 已辦理本市城鄉居民醫療保險參保登記手續的參保人，如中途未辦理停保或中途未參加職工基本醫療保險的，無需重新辦理參保登記手續，視為下個醫保年度自動續保，城鄉居民醫療保險費從其提供的銀行賬戶直接代扣。

　　已辦理本市城鄉居民醫療保險參保登記手續的參保人，因戶籍遷出本市、就業、服兵役、服刑、轉學到異地、出國（境）定居、參加市外其他統籌地區城鄉居民基本醫療保險、死亡等情形，不再參加下個醫保年度城鄉居民醫療保險的，須持有關資料在發生之日起至參保關系變更申請期結束前向各鎮街醫療保障職能部門辦理變更手續。

　　未辦理本市城鄉居民醫療保險參保登記手續或中途參加職工基本醫療保險的人員，在下個醫保年度參加本市城鄉居民醫療保險的，需在下個醫保年度參保申請期內向各鎮街醫療保障職能部門辦理參保登記手續。

　　第九條 本市戶籍城鄉居民（含本市戶籍學生）可在參加本市城鄉居民基本醫療保險的基礎上，自愿參加城鄉居民補充醫療保險。未參加本市城鄉居民基本醫療保險的，不可單獨參加城鄉居民補充醫療保險。

　　以個人身份或家庭戶參保的參保人，可在參加城鄉居民基本醫療保險同時參加城鄉居民補充醫療保險，同步在銀行賬戶扣費；以村集體、居委會為參保單位的城鄉居民，可在村集體、居委會參加城鄉居民基本醫療保險后，向各鎮街醫療保障職能部門辦理城鄉居民補充醫療保險參保登記手續。

　　第十條 參加城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民補充醫療保險的參保人，在醫保年度集中繳費期內繳納城鄉居民醫療保險費時，按下列方式扣費：

　　（一）個人銀行賬戶扣費。城鄉居民以個人身份參保的，應提供本人銀行賬戶繳納城鄉居民醫療保險費，確實不能提供本人銀行賬戶的，可提供直系親屬或監護人銀行賬戶。

　　（二）家庭戶銀行賬戶扣費。城鄉居民以家庭戶參保的，可指定《居民戶口簿》中一個成員的銀行賬戶作為家庭扣費賬戶統一繳納城鄉居民醫療保險費。

　　（三）村（居）賬戶扣費。以村集體、居委會為參保單位的城鄉居民，可由戶籍所地在村（居）提供銀行賬戶統一代繳城鄉居民醫療保險費。

　　（四）特定單位賬戶扣費。非本市戶籍大中專學生及中小幼學生可由所在學校提供銀行賬戶統一代繳城鄉居民基本醫療保險費；困難群體由所在鎮街提供銀行賬戶統一代繳城鄉居民基本醫療保險費；集中供養孤兒由市兒童福利院提供銀行賬戶統一代繳城鄉居民基本醫療保險費。

　　參保人若確實無法提供銀行賬戶的，可向稅務部門繳納城鄉居民醫療保險費。符合參加城鄉居民醫療保險條件的參保人參保申請確認后，須按時足額繳納城鄉居民醫療保險費。

　　第十一條 參保人中途參加城鄉居民基本醫療保險按下列規定辦理參保登記手續：

　　（一）新生兒在出生之日起3個月內參保的，可由代辦人持戶口簿、銀行賬戶等資料向各鎮街醫療保障職能部門辦理中途參保登記手續，繳納出生（或申請）當月至醫保年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費。

　　（二）下列人員申請中途參加城鄉居民基本醫療保險的，可持有效身份證件、銀行賬戶等資料，在符合參保條件之日起3個月內向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理中途參保登記手續，繳納申請當月至醫保年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費。符合參保條件的界定標準：新遷入本市戶籍人員為《居民戶口簿》記錄的戶籍遷入之日；退役士兵為《中國人民解放軍義務兵（士官）退出現役證》的發證之日；刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日；中途新（轉）入本市就讀學生為新（轉）入學就讀之日；中途停止參加職工基本醫療保險的本市戶籍人員（含停領失業保險待遇人員）為辦理停保的次月1日（領取失業保險待遇期限滿的次月1日）；本市引進緊缺適用人才及高層次人才未就業的持本市居住證直系親屬為居住證有效期開始之日或用人單位人才引進之日；重度殘疾人、精神和智力殘疾人為《中華人民共和國殘疾人證》的發證之日。

　　（三）除上述人員外的本市戶籍城鄉居民可在每年1月1日至12月31日持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料向各鎮街醫療保障職能部門辦理當年度中途參保登記手續，按當年度繳費標準，一次性繳納當年度城鄉居民基本醫療保險費。

　　第十二條 參保人繳納城鄉居民醫療保險費后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復繳費、參加職工基本醫療保險、在其他統籌地區參加城鄉居民基本醫療保險及其他符合國家、省規定退費情形的，可在符合退費情形發生之日起3個月內，持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門申請辦理退費。城鄉居民醫療保險費原則上按原渠道退回，因參保人死亡而導致的退費可退回法定繼承人賬戶。參保人逾期未申請退費的，不予辦理退費手續。

　　待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。

　　第十三條 下列部門或學校在每年10月31日前向市醫療保障經辦機構提供在冊學生名單，由市醫療保障經辦機構對學生身份進行標記：

　　（一）市教育體育部門負責提供本市直屬及各鎮街中專學校、中小幼學校在冊學生名單。

　　（二）市人力資源社會保障部門負責提供其管轄范圍內技工院校在冊學生名單。

　　（三）省屬學校及非市教育和體育部門管轄的本市高校負責提供本校在冊學生名單。

　　市民政部門和市殘聯分別向市醫療保障經辦機構提供本市困境兒童和本市戶籍重度殘疾人名單，市醫療保障經辦機構對名單人員進行身份標記，并及時更新；市民政部門確認本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象和低收入家庭成員的身份信息，并及時更新、上傳信息系統，實現上述人員參保名單動態管理。

　　第四章 待遇及就醫管理

　　第十四條 職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人享受普通門診統籌待遇，按下列規定執行：

　　（一）普通門診定點醫療機構就醫選點

　　參保人可持本人醫療保障憑證向1家社區定點醫療機構、市醫療保障經辦機構、各鎮街醫療保障職能部門或通過線上渠道辦理普通門診定點醫療機構就醫選點手續。

　　（二）普通門診定點醫療機構就醫選點變更

　　參保人持本人醫療保障憑證向市醫療保障經辦機構、各鎮街醫療保障職能部門或通過線上渠道辦理普通門診定點醫療機構就醫選點變更手續。

　　（三）普通門診轉診管理

　　1.參保人在選定社區定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往上一級市內定點醫療機構就醫：

　　（1）屬于本定點醫療機構目前不能確診的病癥；

　　（2）屬于本定點醫療機構目前無設備或無技術診治的疾病；

　　（3）其他符合轉診條件的。

　　2.參保人門診轉診實行社區首診制，從社區轉往鎮街，或從社區轉往鎮街后再轉往市直屬（含直管）定點醫療機構，均需在次日內就醫方可享受普通門診轉診待遇。

　　（四）普通門診異地就醫待遇

　　已辦理長期異地就醫、異地轉診等異地就醫備案手續或異地急診就醫的參保人，發生的普通門診醫療費用按下列規定享受待遇：

　　1.普通門診統籌異地就醫待遇不設起付標準。

　　2.參保人普通門診異地就醫年度最高支付限額為普通門診醫療費用年度包干費額度。

　　3.統賬結合職工基本醫療保險、單建統籌職工基本醫療保險參保人，在異地定點醫療機構就醫發生的門診醫保費用，由職工基本醫療保險統籌基金分別支付40%、20%；城鄉居民基本醫療保險參保人，在異地定點醫療機構就醫發生的門診醫保費用，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付20%；城鄉居民補充醫療保險參保人，在享受城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇后的醫保費用，由城鄉居民補充醫療保險基金支付20%。

　　第十五條 門診特定病種分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》規定范圍內的門診特定病種統稱為省統一門診特定病種，《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》實施前本市已開展且未納入省統一門診特定病種的門診特定病種統稱為本市開展門診特定病種。一類門診特定病種和二類門診特定病種的范圍、年度最高支付限額詳見附表1和附表2。

　　第十六條 職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人享受門診特定病種統籌待遇，按下列規定執行：

　　（一）門診特定病種認定及續期流程

　　1.符合門診特定病種準入標準的參保人，應選擇具備相應門診特定病種服務資格的定點醫療機構進行認定和就醫。

　　2.參保人向具備相應認定資格的定點醫療機構提出門診特定病種認定申請，符合準入標準的，定點醫療機構將認定信息上傳至醫保信息系統進行備案。待遇享受有效期自定點醫療機構按規定將認定信息上傳至醫保系統備案之日起，按自然日計算，到期自動終止。

　　3.已辦理省內異地就醫備案的參保人，患省統一門診特定病種，可在備案就醫地的定點醫療機構辦理門診特定病種認定；已辦理省外異地就醫備案的參保人患門診特定病種或參保人患本市開展門診特定病種，應向本市具備相應門診特定病種認定資格的定點醫療機構申請認定。

　　4.參保人門診特定病種待遇在有效期結束后自動失效，如需繼續享受門診特定病種待遇的，應在有效期滿前30日內向定點醫療機構申請辦理續期，續期有效期自前一有效期滿當日起，按自然日計算，到期自動終止。未按規定辦理續期的參保人在前一有效期終止后30日以內補辦續期的，可繼續享受待遇，續期有效期自前一有效期滿后次日起，按自然日計算，到期自動終止。續期流程按認定流程執行。

　　（二）門診特定病種選點

　　1.參保人享受本市門診特定病種統籌待遇，可持本人醫療保障憑證，按下列規定向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門或定點醫療機構辦理選點手續：

　　（1）一類門診特定病種參保人，應在本市定點醫藥機構中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構；

　　（2）二類門診特定病種參保人，參加單建統籌職工基本醫療保險或只參加城鄉居民基本醫療保險的，可在本市定點醫藥機構中選定1至3家符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構，除患傳染類疾病門診特定病種外，其中至少1家為社區定點醫療機構；

　　（3）二類門診特定病種參保人，參加統賬結合職工基本醫療保險或城鄉居民補充醫療保險的，可在本市定點醫藥機構中選定符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構。

　　2.已辦理長期異地就醫備案的參保人享受異地門診特定病種統籌待遇，可持本人醫療保障憑證，按下列規定向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理選點手續：

　　（1）一類門診特定病種參保人，應在備案就醫地的定點醫藥機構中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構；

　　（2）二類門診特定病種參保人，參加單建統籌職工基本醫療保險或只參加城鄉居民基本醫療保險的，可在備案就醫地的定點醫藥機構中選定1家符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構；

　　（3）二類門診特定病種參保人，參加統賬結合職工基本醫療保險或城鄉居民補充醫療保險的，可在備案就醫地的定點醫藥機構中選定符合條件的作為其門診特定病種費用結算機構。 

　　（三）門診特定病種選點變更

　　參保人選定門診特定病種定點醫療機構后，原則上1年內不能變更。在待遇有效期內，參保人確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫療機構門診特定病種服務范圍變動等情形需要變更門診特定病種定點醫療機構的，可持本人醫療保障憑證及相關證明材料到市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理變更手續，變更成功次日生效。

　　（四）門診特定病種就醫管理

　　1.本市門診特定病種參保人，根據病情需要，病情穩定的參保人一次處方藥品的用藥時間可延長至4-12周。
2.為了規范長處方管理，原則上參保人須在藥物使用余量一周內方可開具下一次長處方。

　　（五）門診特定病種準入標準及待遇享受期、具有門診特定病種服務資格的定點醫療機構名單等由市醫療保障經辦機構另行公布。

　　第十七條 參保人在市內定點醫療機構就醫結算按照下列規定執行：

　　（一）參保人在門診就醫時應出示本人居民身份證或社會保障卡等，并用本人醫療保障憑證進行費用結算。

　　（二）參保人住院，應憑本人居民身份證或社會保障卡等辦理入院登記手續；經定點醫療機構核實身份和審核通過待遇資格的，出院時進行聯網結算。參保人入院時因特殊原因暫不能出示本人居民身份證或社會保障卡等的，應向定點醫療機構說明原因，并在入院后3天內出示。參保人出院時仍不能出示的，先按定點醫療機構要求交足住院押金，暫不結算醫療費用，待出示本人居民身份證或社會保障卡后，再結算此次住院醫療費用。

　　第十八條 參保人住院因病情需要市內轉診（僅限本市上下級定點醫療機構間）且符合下列情形的，由轉出定點醫療機構按規定為其辦理市內轉診手續后，參保人次日內在轉入定點醫療機構辦理入院手續的，可連續計算住院起付標準。轉入定點醫療機構住院起付標準為轉入定點醫療機構住院起付標準與轉出定點醫療機構已支付住院起付標準的正值差額。

　　（一）下級定點醫療機構轉上級定點醫療機構情形

　　1.超出醫療機構核準登記的診療科目范圍的；

　　2.不具備相關醫療技術臨床應用資質或手術資質的；

　　3.經評估，病情復雜、醫療風險大、難以控制病情、難以實施有效救治或難以判斷預后的；

　　4.不能明確診斷，需進一步診治的；

　　5.其它因技術、設備條件限制不能處置的；

　　6.符合相關病種分級診療指南的。

　　（二）上級定點醫療機構轉下級定點醫療機構情形

　　1.急危重癥期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的患者；

　　2.手術后病情穩定，需要繼續康復治療的患者；

　　3.診斷明確，不需特殊治療的病例或需要長期治療的慢性病患者；

　　4.惡性腫瘤明確診斷和治療方案后，或不可治愈性慢性疾病的安寧療護；

　　5.年老、衰弱、失能、失智需要慢病照護和長期護理的患者；

　　6.符合相關病種分級診療指南的。

　　第十九條 下列參保人員可申請長期異地就醫備案手續，備案完成后其醫療費用可以直接結算：

　　（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　（二）異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

　　（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習或實習期間比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。

　　符合以上（一）至（三）項規定條件之一的參保人可持有關資料向市醫療保障經辦機構、各鎮街醫療保障職能部門或通過線上渠道辦理異地就醫備案手續，如需延期、終止異地就醫備案或異地居住地、聯系電話等信息發生變更，應及時向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理備案變更手續。備案有效期起始時間從備案成功之日起計算。已辦理長期異地就醫備案的參保人，備案有效期內，參保地不再保留為就醫統籌區。

　　長期異地就醫備案所需資料和有關辦事流程由市醫療保障經辦機構另行制定，并向社會公布。

　　第二十條 參保人符合下列轉診條件可辦理異地轉診備案手續：

　　（一）市內醫療機構無足夠條件診治及搶救的危重患者。

　　（二）經本市直屬（含直管）定點醫療機構檢查會診仍不能確診的疑難病癥。 

　　（三）病情需要而市內醫療機構無設備、無藥物或無技術進行的檢查治療的。

　　（四）已辦理異地轉診手續的參保人，出院醫囑要求返院復診治療該疾病的。

　　（五）已辦理異地轉診手續的參保人，因病情需要經本市原轉診定點醫療機構或異地三級（專科）定點醫療機構確認，需再轉往其他定點醫療機構就醫的。

　　（六）已辦理長期異地就醫備案的參保人，因病情需要經異地三級（專科）定點醫療機構確認，需再轉往其他統籌區定點醫療機構就醫的。

　　（七）參保人異地急診就醫后，出院醫囑要求返院復診治療該疾病的；參保人異地急診就醫后因病情需要，經異地定點醫療機構確認，需要再轉往其他定點醫療機構就醫的。

　　（八）經本市醫學專家認定符合轉診條件。

　　第二十一條 參保人按下列規定辦理異地轉診備案手續：

　　（一）參保人符合本細則第二十條第（一）至（三）項規定需轉往市外定點醫療機構的，應當向本市具有轉診資格的定點醫療機構辦理異地轉診手續，由定點醫療機構將轉診信息上傳至醫保信息系統備案成功后，方可轉往異地定點醫療機構就醫。

　　（二）已辦理異地轉診手續的參保人，出院醫囑要求返院復診治療該疾病的，可向原轉出定點醫療機構、市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理異地轉診手續。

　　（三）已辦理異地轉診手續的參保人，因病情需要再轉往市外定點醫療機構的，需持本人醫療保障憑證、出院記錄等相關再轉診證明資料向原轉出定點醫療機構、市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理異地就醫再轉診備案手續。

　　（四）已辦理長期異地就醫備案的參保人，因病情需要再轉往其他統籌區定點醫療機構就醫的，需持本人醫療保障憑證、出院記錄等相關再轉診證明資料向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理異地就醫再轉診備案手續。

　　（五）參保人患本市無搶救條件的急、危重病，經首診定點醫療機構醫務科科長或分管院長同意后可先行轉診，定點醫療機構應在3個工作日內將轉診信息上傳至醫保信息系統，為參保人補辦異地轉診備案手續。新生兒未參保前因病情需要異地轉診的，轉出定點醫療機構應在新生兒參保后及時補辦異地轉診手續。 

　　第二十二條 參保人異地轉診就醫按下列規定執行：

　　（一）市內定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和等級醫療機構的有關規定，屬本等級醫療機構診療能力范圍內的病人，不得辦理異地轉診手續。

　　（二）參保人應向轉入的市外定點醫療機構主管醫生及出入院處出示有效轉診表。

　　（三）參保人已辦理異地轉診手續，只限在選定轉診的定點醫療機構就醫，自轉診備案成功之日起3個月內有效。參保人每次異地轉診備案手續可享受3個月內本次備案的同一種疾病多次住院待遇及多次門診統籌待遇。治療超過3個月或超過3個月仍未辦理就醫的，應重新辦理異地轉診手續。

　　（四）本市具有異地轉診資格的定點醫療機構：中山市人民醫院、中山市中醫院、中山市博愛醫院、中山市第二人民醫院、中山市第三人民醫院（限精神疾病）、中山市小欖人民醫院、中山積水潭骨科醫院。具有異地轉診資格的定點醫療機構名單若有更新，由市醫療保障經辦機構向社會公布。

　　第二十三條 參保人按下列規定辦理異地急診就醫備案手續：

　　（一）參保人因緊急救治和搶救需要等發生臨時異地住院的，應持本人醫療保障憑證、急診診斷證明等資料在出院前向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門申請補辦異地急診備案手續。

　　（二）參保人異地急診就醫后，出院醫囑要求返院復診治療該疾病的，應持本人醫療保障憑證、出院記錄等資料向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理轉診備案手續。

　　（三）參保人異地急診就醫后，因病情需要經異地定點醫療機構確認需要再轉往其他定點醫療機構就醫的，應持本人醫療保障憑證、出院記錄等相關再轉診證明資料及時向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理異地就醫再轉診備案手續。

　　第二十四條 城鄉居民基本醫療保險參保人發生的生育醫療費用符合國家生育政策的，可按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　減胎術、胎物殘留和保胎等發生的醫療費用，按職工（城鄉居民）基本醫療保險的有關規定享受相應待遇。

　　第二十五條 因交通意外損傷所發生的醫療費用，屬下列情形之一的，由職工（城鄉居民）基本醫療保險基金按有關規定予以支付：

　　（一）超過第三人責任部分的醫療費用。

　　（二）公安交警部門不予受理。

　　（三）經公安交警部門事故處理而無法認定責任的。

　　第二十六條 參保人在定點醫療機構進行醫療費用醫保結算按下列規定執行：

　　（一）市內定點醫療機構聯網結算。參保人在市內定點醫療機構進行醫療費用醫保結算，其中個人支付部分由參保人與定點醫療機構直接進行結算，可按規定使用個人賬戶進行支付；統籌基金支付部分由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構進行結算。

　　（二）異地定點醫療機構聯網結算。參保人在選定的全國聯網定點醫療機構就醫的，入院時需出示本人居民身份證或社會保障卡，由接診的定點醫療機構辦理異地就醫身份確認和就醫登記。經審核通過的，參保人出院憑本人醫療保障憑證進行費用結算，其中個人支付部分由參保人與就醫定點醫療機構直接進行結算，統籌基金支付部分由市醫療保障經辦機構與就醫定點醫療機構進行結算。

　　第二十七條 參保人未在定點醫療機構進行醫療費用醫保結算的，按下列規定進行零星報銷：

　　（一）參保人住院或門診就醫，符合下列條件可納入零星醫療費用報銷范圍：

　　1.因緊急救治和搶救需要在異地的非聯網定點醫療機構或非定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用；                         

　　2.因含他方責任、工傷合并疾病等經確認不能聯網結算的醫療費用；

　　3.其他符合零星報銷的情況。   

　　（二）參保人應在住院或門診就醫后，可自門診就醫日或出院日起1年內向市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門辦理零星報銷手續，超過1年不予受理，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

　　（三）參保人報銷因意外傷害引起的醫療費用時，參保人員應提供首診病歷或入院記錄、外傷經過情況說明；若涉及第三方責任的，應提供交通事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料。交通事故認定書等證明材料沒有明確具體責任比例的，醫療費用零星報銷按《廣東省道路交通安全條例》等相關規定執行。

　　（四）工傷期間合并治療疾病或外傷合并治療疾病所發生的醫療費用，按規定納入基本醫療保險基金支付范圍，不能區分基金支付范圍的收費項目，其費用的50%納入基本醫療保險基金支付范圍。

　　參保人提供的醫療費用明細清單中，具體收費項目缺少單價、不能提供項目明細或未能提供符合限定支付范圍的費用項目所規定的相關證據，其相關費用由參保人個人自費。

　　（五）參保人就醫發生的醫療費用中含政府等減免項目的（非當地醫保等報銷），該次就醫的醫療費用按減免后剩余費用部分占費用總額的比例進行核付。

　　（六）參保人異地就醫發生的醫療費用零星報銷參照國家和省藥品目錄及支付標準、本市公立醫療機構醫療服務項目和醫用耗材價格及支付標準執行。

　　（七）參保人同一次就醫不得享受兩個以上統籌地區醫療保險待遇。參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請零星報銷，市醫療保障經辦機構或各鎮街醫療保障職能部門對已報銷的憑證不予再次審核報銷。

　　第二十八條 定點醫療機構為住院參保人提供醫療服務時，使用屬于個人全部負擔或超限價的藥品、診療項目、醫用材料、超標準的醫療服務設施及特需服務等費用的，應征得參保人或其家屬同意并簽字（急救除外），未征得參保人或其家屬同意并簽字的，市醫療保障經辦機構或參保人有權拒付相關費用。

　　第二十九條 下列情形所發生的醫療費用，職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金不予支付：

　　（一）同時在兩家以上醫療機構住院就醫，重復時間內的住院費用。

　　（二）住院參保人經該醫療機構或參與醫療保障監督考核工作的醫學專家鑒定，確認符合出院的，從確認出院次日起所發生的醫療費用。

　　（三） 國家、省和市規定醫療保險基金不予支付的其他情形。

　　第五章 個人賬戶管理

　　第三十條 個人賬戶轉移按下列規定執行：

　　（一）參保人職工基本醫療保險關系由市外其他統籌地區轉入本市的，可辦理個人賬戶轉移手續，將其個人賬戶余額轉入參保人在本市建立的個人賬戶。

　　（二）參保人在轉移職工基本醫療保險關系時，個人賬戶余額確實無法辦理轉出的，可持本人醫療保障憑證等資料向市醫療保障經辦機構申請提取其個人賬戶余額。

　　第三十一條 當參保人出現以下特殊情況時，個人賬戶余額按下列規定執行：

　　（一）參保人退休前出國（境）定居、外籍參保人離境回國工作的，可持本人醫療保障憑證、出國（境）定居證明材料或離境的相關證照材料向市醫療保障經辦機構申請提取其個人賬戶余額。

　　（二）參保人死亡的，繼承人（代表人）可持參保人與繼承人的關系證明、繼承人（代表人）有效身份證件等相關材料向市醫療保障經辦機構申請提取其個人賬戶余額。

　　第六章  附則

　　第三十二條 本細則所稱醫療保障憑證包含醫保電子憑證、身份證、社會保障卡等醫療保障部門規定的有效憑證。本細則所稱參保人員類別簡稱與《中山市職工醫療保險辦法》及《中山市城鄉居民醫療保險辦法》一致。《中山市職工醫療保險辦法》中所稱參保人達到法定退休年齡的年齡條件，按市人力資源社會保障部門有關規定執行。《中山市城鄉居民醫療保險辦法》所稱“返貧致貧人員”修改為“易返貧致貧人員”。  

　　參保人享受職工（城鄉居民）基本醫療保險待遇后個人支付的醫保費用即累計為職工（城鄉居民）大病保險的年度累計起付標準。

　　參保人一次性繳納的職工基本醫療保險費，并按繳納月份逐月按當年度職工月平均工資標準劃入職工基本醫療保險費當月收入。

　　第三十三條 參保人在2010年6月至2021年11月期間，在本市按月領取社會養老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮職工養老保險，且以城鄉居民身份參加本市基本醫療保險相應全部月份的補繳信息，經市醫療保障經辦機構統一核定后，由各鎮街醫療保障職能部門統一組織辦理補繳。辦理補繳時間為2021年12月1日至2022年11月30日，逾期不作補繳處理。

　　第三十四條 2021年12月1日前已參加基本醫療保險的全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生按月繳費至2021年11月，2021年9月至12月按規定辦理下個醫保年度城鄉居民醫療保險參保登記手續。2021年12月1日前已登記積分入學學生或百佳人員子女參保的學生，繼續在原銀行賬戶扣費至畢業當年。參保人畢業后仍在本市就讀的，新入學后需及時向所在學校申請參保登記手續。

　　第三十五條 各鎮街協助轄區內城鄉居民參保的宣傳發動、政策咨詢，并在每年9月至12月組織村民委員會和社區工作站動員所有城鄉居民參加城鄉居民醫療保險。定點醫療機構協助將新生兒參保指引派發給該機構出生的新生兒家屬，引導其按規定參保。

　　第三十六條 2021年12月1日前參加原門診基本醫療保險且已辦理就醫選點的參保人，原選定定點醫療機構視為其普通門診就醫點。2021年12月1日前已辦理一類及二類門診特定病種選點的參保人，原選定定點醫療機構視為其門診特定病種費用結算機構。    

　　2021年12月1日前已登記原門診基本醫療保險的“兩病”（高血壓、糖尿病）門診慢性病種的參保人，無需重新認定門診特定病種。

　　第三十七條 參保人對醫療保險待遇給付有異議的，可向市醫療保障經辦機構、各鎮街醫療保障職能部門或定點醫藥機構查詢、反映；發現違反醫療保險規定的單位和人員，可向市醫療保障行政機關和有關監督部門投訴、檢舉。

　　第三十八條 參保人職工基本醫療保險關系由市外其他統籌地區轉入本市，自轉出地最后繳費當月起3個月以內參加本市職工基本醫療保險的，在市外其他統籌地區轉入職工基本醫療保險連續繳費年限視同本市職工基本醫療保險連續繳費年限。在市外其他統籌地區的職工基本醫療保險連續繳費年限計算方法按本市職工基本醫療保險有關規定執行；超過3個月參加本市職工基本醫療保險的，其連續繳費年限重新計算。

　　第三十九條 本細則所明確醫療保障經辦政務服務事項申辦資料，按照國家和省醫療保障經辦政務服務事項清單要求執行，市醫療保障經辦機構及稅務部門應對照清單要求動態調整，并向社會公布。本細則所涉及醫療保障經辦政務服務事項有關規程如有變更或國家和省出臺新規定的，從其規定。

　　第四十條 本細則自2021年12月1日開始施行，有效期5年。實施當月按本細則征收醫療保險費，2022年1月1日起按《中山市職工醫療保險辦法》和《中山市城鄉居民醫療保險辦法》享受相應醫療保險待遇，過去有關規定與本細則不一致的，以本細則為準。《關于加強社會醫療保險管理問題的通知》(中社保〔1999〕37號)、《中山市社會醫療保險約定醫療機構獎勵辦法》(中勞社〔2001〕27號)、《中山市社會醫療保險約定醫療機構違規行為處理意見》(中勞社〔2001〕64號)、《關于將射頻治療子宮肌瘤及子宮出血納入醫保支付范圍的批復》（中勞社〔2002〕57號）、《印發<中山市基本醫療保險非處方藥目錄>的通知》(中勞社〔2004〕43號)、《關于明確透析治療部分診療項目醫保支付比例的通知》（中勞社〔2007〕27號）、《中山市城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（中勞社〔2008〕89號）、《關于將部分藥品和診療項目納入城鄉居民門診基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知》（中勞社〔2009〕77號）、《印發中山市社會醫療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法的通知》（中人社〔2010〕22號）、《中山市基本醫療保險實施細則》（中人社〔2010〕23號）、《關于對部分特殊人員參加我市基本醫療保險個人繳費部分進行補貼的通知》（中人社發〔2011〕206號）、《關于血友病等2種特定病種門診醫療費用醫保支付范圍的通知》（中人社發〔2011〕238號）、《關于一般診療費報銷比例有關問題的通知》（中人社發〔2011〕242號）、《關于部分人員繳納醫療保險費有關問題的通知》（中人社發〔2011〕326號）、《關于設立丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)為獨立特殊病種的批復》(中人社〔2012〕72號)、《關于對非本市戶籍貧困學生參加我市社會醫療保險個人繳費部分進行補貼有關問題的通知》(中人社發〔2012〕121號)、《關于丙型肝炎病種（限聚乙二醇干擾素治療）門診醫療費用醫保支付范圍的通知》（中人社發〔2012〕220號）、《關于我市一至四級工傷職工參加社會醫療保險有關問題的通知》（中人社發〔2012〕388號）、《關于我市基本醫療保險各類惡性腫瘤（放、化療）特定病種有關事項的通知》（中人社發〔2013〕132號）、《印發中山市門診基本醫療保險實施細則的通知》(中人社發〔2013〕187號)、《關于我市失業人員參加門診基本醫療保險有關問題的通知》（中人社發〔2013〕193號）、《關于一般診療費醫保報銷比例有關問題的通知》（中人社發〔2013〕205號）、《關于將部分外傷醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍的批復》（中人社〔2014〕9號）、《關于將H7N9禽流感患者門診醫療費用納入醫保報銷范圍的緊急通知》（中人社發〔2014〕50號）、《關于將艾滋病納入基本醫療保險特定病種范圍的通知》（中人社發〔2014〕77號）、《關于將部分項目納入特定病種醫保支付范圍的通知》（中人社發〔2014〕343號）、《關于對我市社會醫療保險繳費基數取整至十位的批復》(中人社〔2015〕89號)、《關于將精神分裂癥等6種重性精神疾病納入基本醫療保險特定病種范圍有關事項的通知》（中人社發〔2015〕416號）、《關于我市基本醫療保險心、肺移植術后（限抗排斥治療）特定病種有關事項的通知》（中人社發〔2016〕206號）、《關于取消我市社會醫療保險藥品目錄部分藥品品種的通知》（中人社發〔2016〕240號）、《關于調整我市困難群體大病醫療保險待遇的通知》（中人社發〔2016〕373號）、《關于調整我市困境兒童大病醫療保險待遇的通知》（中人社發〔2018〕107號）、《關于我市參保人市內轉院連續計算住院起付額有關問題的通知》（中人社發〔2018〕222號）、《關于進一步提高精神分裂癥等6種重性精神疾病特定病種門診統籌待遇的通知》（中人社發〔2018〕245號）、《關于做好我市大病醫療保險有關工作的通知》（中人社發〔2018〕256號）、《關于完善我市社會醫療保險政策的通知》（中人社發〔2018〕308號）、《關于將肺結核（包括耐多藥肺結核）納入基本醫療保險特定病種范圍有關事項的通知》（中人社發〔2018〕404號）、《關于社保年度調整及2019社保年度沿用2018社保年度醫療保險繳費基數和年度最高支付限額的通知》（中山醫保發〔2019〕14號）、《關于暫停將我市社保年度調整為自然年度相關事宜的函》（中山醫保函〔2019〕48號）、《關于落實對我市病情穩定的門診慢性病參保人開具長處方規定的緊急通知》（中山醫保發〔2020〕7號）、《關于我市階段性減征用人單位基本醫療保險費的實施意見》（中山醫保發〔2020〕13號）、《關于調整我市補充醫療保險和門診基本醫療保險繳費基數等事項的通知》（中山醫保發〔2020〕21號）、《關于公布2020醫保年度我市醫療保險繳費基數和年度累計支付限額的通知》（中山醫保發〔2020〕32號）、《關于恢復將我市醫保年度調整為自然年度的通知》（中山醫保發〔2020〕35號）、《關于做好我市醫療保險費緩繳工作的通知》（中山醫保發〔2020〕58號）、《關于2021醫保年度沿用2020醫保年度醫療保險繳費基數和年度最高支付限額的通知》（中山醫保發〔2020〕60號）、《轉發廣東省醫療保障局<關于印發廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法的通知>的通知》(中山醫保發〔2020〕63號)自本細則實施之日起同時廢止。

附表1

中山市一類門診特定病種范圍及年度最高支付限額表

附表2

中山市二類門診特定病種范圍及年度最高支付限額表

《中山市醫療保險實施細則》政策解讀

圖解：《中山市醫療保險實施細則》