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解讀：關于《中山市東鳳鎮(zhèn)醫(yī)療救助工作實施細則》的政策解讀

為進一步完善我鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度，筑牢困難群眾醫(yī)療救助保障安全網，不斷提高醫(yī)療救助管理服務水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔，根據(jù)《中山市人民政府辦公室關于印發(fā)中山市醫(yī)療救助辦法的通知》（中府辦〔2020〕48號）等有關規(guī)定，結合我鎮(zhèn)實際，制定本實施細則。

一、救助對象

（一）重點醫(yī)療救助對象。參加了基本醫(yī)療保險的本市戶籍人口，持有由市民政部門核發(fā)的《廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》《中山市低收入家庭救助證》《特困人員救助供養(yǎng)證》或《兒童福利證》的人員，包括：

1．特困供養(yǎng)人員；

2．散居孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童;

3．最低生活保障對象；

4．低收入家庭成員。

以上對象中入住市第三人民醫(yī)院的、城區(qū)范圍內城鎮(zhèn)特困供養(yǎng)人員通過市社會福利院集中供養(yǎng)的、孤兒通過市兒童福利院集中供養(yǎng)的按本市現(xiàn)行政策實施醫(yī)療費用保障。

（二）其他醫(yī)療救助對象。參加了基本醫(yī)療保險的本鎮(zhèn)戶籍居民、在本市連續(xù)居住滿3年且現(xiàn)居住地在東鳳鎮(zhèn)（以辦理本地《廣東省居住證》為準）且申請醫(yī)療救助前已在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險并足額繳費滿3年的非本市戶籍人員，申請救助當月起過去一年內在醫(yī)保定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，享受社會醫(yī)療保險待遇后，個人負擔的醫(yī)療費用及家庭財產情況同時符合下列標準的因病致貧家庭重病患者：

1.共同生活的家庭成員名下居住用途不動產（含住宅、公寓）總計不超過1套（棟），且名下無非居住用途不動產（含商鋪、車庫（位）等）。共同生活的家庭成員總計已擁有1套（棟）居住用途不動產，同時擁有泥磚房、父輩以上留下祖屋且申請家庭成員不作居住的除外；

2.共同生活的家庭成員名下均無機動車輛（殘疾人代步車、燃油摩托車、電瓶車除外）；

3.共同生活的家庭成員名下金融資產的人均金額（市值）不超過本市24個月最低生活保障標準，且個人需要支付的醫(yī)療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的40％；

4.共同生活的家庭成員名下均無商事登記信息。無雇員的夫妻小作坊、小賣部（不含專營高檔煙酒、奢侈品）除外。

（三）本鎮(zhèn)戶籍的持證精神殘疾人。

二、救助標準

（一）重點醫(yī)療救助對象根據(jù)《中山市人民政府辦公室關于印發(fā)中山市醫(yī)療救助辦法的通知》（中府辦〔2020〕48號）有關規(guī)定進行救助和參保資助。

（二）其他醫(yī)療救助對象自申請救助當日起過去一年內在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用享受社會醫(yī)療保險待遇后，剩余個人需要支付的醫(yī)療費用按70%的救助比例予以救助，由鎮(zhèn)醫(yī)療救助資金負擔，年度救助限額為20萬元。

（三）本鎮(zhèn)戶籍持證精神殘疾人在本市定點精神病專科醫(yī)院或精防門診治療的，在扣除醫(yī)保報銷部分后，其中門診費用：

1.每月個人繳費部分在300元以下，據(jù)實救助;

2.每月個人繳費在300元至375元（含），按300元給予救助；

3.每月個人繳費金額高于375元的，按80%給予救助。

本鎮(zhèn)戶籍持證精神殘疾人在中山市第三人民醫(yī)院住院醫(yī)療費用中的個人自付部分按70%救助。

（四）國家和省、市對相關醫(yī)療費用的負擔有明確規(guī)定的，按相關規(guī)定辦理。

三、救助程序和材料

（一）重點醫(yī)療救助對象根據(jù)《中山市人民政府辦公室關于印發(fā)中山市醫(yī)療救助辦法的通知》（中府辦〔2020〕48號）有關規(guī)定進行申請和審核。

（二）其他醫(yī)療救助對象自申請救助當日起過去一年內在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，享受社會醫(yī)療保險待遇后，剩余醫(yī)療費用由個人自行墊付，可在就診或出院后12個月內到所在村（社區(qū)）申請醫(yī)療救助，具體辦理程序如下：

1.申請人攜帶相關資料（具體清單見附件1）到所在村（社區(qū)）申請；

2.村（社區(qū)）收齊資料后送鎮(zhèn)公共服務辦受理，鎮(zhèn)公共服務辦應在10個工作日內對符合受理條件、申請材料齊全的予以受理，簽署意見后送鎮(zhèn)衛(wèi)健分局復核；對申請材料不齊的，鎮(zhèn)公共服務辦應一次性告知需要補正的全部材料；對不符合申請條件的，退回材料并告知理由。

3.鎮(zhèn)衛(wèi)健分局對申請材料進行比對復核，核準后報鎮(zhèn)分管領導審批同意并在5個工作日內啟動發(fā)放程序，通過銀行轉賬方式支付給申請人；如復核過程中發(fā)現(xiàn)資料不齊或信息有誤等情況，退回給鎮(zhèn)公共服務辦跟進。

4.對獲得醫(yī)療救助的其他醫(yī)療救助對象名單，鎮(zhèn)衛(wèi)健分局應當在鎮(zhèn)政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

（三）本鎮(zhèn)戶籍持證精神殘疾人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，享受社會醫(yī)療保險待遇后，剩余醫(yī)療費用由個人自行墊付后向所在村（社區(qū)）提出申請，填寫《東鳳鎮(zhèn)困難救助申請審批表》（附件8）并提供醫(yī)療票據(jù)原件、身份證復印件、戶口本復印件、殘疾證復印件、本人的農商銀行存折/卡復印件，報送鎮(zhèn)公共服務辦審核，發(fā)放救助金。

四、資金籌措和管理

（一）醫(yī)療救助資金來源主要包括：

1.鎮(zhèn)財政部門每年安排的醫(yī)療救助專項資金；

2.上級財政補助資金；

3.社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；

4.按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

（二）醫(yī)療救助資金的管理：

1.重點醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行“一站式”結算后，屬于市級醫(yī)療救助資金負擔的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構給予記賬，定期匯總后將救助對象就醫(yī)記賬結算情況、救助對象名單等相關資料，定期報送至市醫(yī)保經辦機構，市醫(yī)保經辦機構對資料進行審核結算，按月向各定點醫(yī)療機構支付醫(yī)療救助資金；屬于個人負擔的部分，由個人與定點醫(yī)療機構直接結算。

2.其他醫(yī)療救助對象的救助申請作出醫(yī)療救助決定后，按照集中支付管理要求，由鎮(zhèn)財政予以支付。鎮(zhèn)衛(wèi)健分局應加強對醫(yī)療救助資金的管理，按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金的日常收支記賬和資料保存工作。預算年度結束后，鎮(zhèn)衛(wèi)健分局應在鎮(zhèn)政府網站上公示年度醫(yī)療救助資金的使用情況，公示期為長期，接受社會監(jiān)督。

3.本鎮(zhèn)戶籍持證精神殘疾人在本市定點精神病專科醫(yī)院或精防門診治療的救助申請作出醫(yī)療救助決定后，按照集中支付管理要求，由鎮(zhèn)財政予以支付。鎮(zhèn)公共服務辦應加強對醫(yī)療救助資金的管理，按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金的日常收支記賬和資料保存工作。預算年度結束后，鎮(zhèn)公共服務辦應在鎮(zhèn)政府網站上公示年度醫(yī)療救助資金的使用情況，公示期為長期，接受社會監(jiān)督。

五、其他事項

（一）其他醫(yī)療救助對象、持證精神殘疾人醫(yī)療救助申請的受理、審核，原則上在20個工作日內辦理完畢。

（二）救助對象因急診、搶救而在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用，適用本細則。

（三）醫(yī)療救助對象達到出院條件而無正當理由拒絕出院的，醫(yī)療機構應將情況及時以書面形式報送至鎮(zhèn)衛(wèi)健分局和醫(yī)療救助對象所在村（社區(qū)），請其配合醫(yī)療機構對救助對象進行勸離說服；救助對象拒不接受的，自出院通知書下達之日起，所發(fā)生的醫(yī)療費用將不列入救助范圍。

（四）符合救助條件的醫(yī)療救助對象在申請醫(yī)療救助前死亡的，醫(yī)療救助申請不予受理；在辦理醫(yī)療救助申請期間死亡的，醫(yī)療救助申請終止辦理。

（五）醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，由醫(yī)療保障行政部門決定停止醫(yī)療救助，責令退回非法獲取的醫(yī)療救助資金，按照《社會救助暫行辦法》第六十八條、第六十九條規(guī)定，處非法獲取的醫(yī)療救助資金1倍以上3倍以下的罰款；相關信息錄入公共信用信息管理系統(tǒng)，納入失信聯(lián)合懲戒范圍；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（六）本鎮(zhèn)戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人參加本市基本醫(yī)療保險費用由鎮(zhèn)財政全額代繳。

（七）醫(yī)療救助年度的起止時間與醫(yī)保年度保持一致。

（八）其他醫(yī)療救助對象共同生活的家庭成員中有兩人及以上患病進行門診診治和住院治療的，個人負擔的醫(yī)療費用可合并計算。

（九）本細則所稱共同生活的家庭成員按照《廣東省最低生活保障制度實施辦法》第九條規(guī)定，包括：

1.配偶；

2.父母和未成年子女；

3.已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受本科及以下學歷教育的成年子女；

4.其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系并長期共同居住的人員，包括未單獨立戶的成年未婚子女。

但下列人員不計入共同生活的家庭成員：

1.連續(xù)3年以上脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

    2.在監(jiān)獄內服刑的人員和在強制隔離戒毒所內執(zhí)行強制隔離戒毒的人員；
    3.法院宣告失蹤人員；
    4.登記在同一居民戶口簿中，但與共同生活的家庭成員之間無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系的人員。

六、職責分工

（一）鎮(zhèn)衛(wèi)健分局負責制定我鎮(zhèn)其他醫(yī)療救助對象的救助比例和年度救助限額的待遇標準。負責其他醫(yī)療救助對象的申請材料的復核、審批、醫(yī)療救助資金發(fā)放、公示工作。負責落實我鎮(zhèn)其他醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助資金的預算和撥付。做好參保人員參保狀態(tài)查詢，提供業(yè)務咨詢。協(xié)助鎮(zhèn)公共服務辦為重點醫(yī)療救助對象醫(yī)保參保代繳工作，協(xié)助鎮(zhèn)殘聯(lián)為重度殘疾人、精神和智力殘疾人和的醫(yī)保參保代繳工作等相關業(yè)務。

（二）鎮(zhèn)公共服務辦負責為重點醫(yī)療救助對象進行參保申報和繳費，告知對象參停保情況，做好重點醫(yī)療救助對象的增減員。負責落實重點醫(yī)療救助對象的身份信息認定，身份標識；做好其他醫(yī)療救助對象申請材料的受理、審核工作，一次性告知材料是否齊全，做好其他醫(yī)療救助對象的家庭財產核對工作。負責落實本鎮(zhèn)街重點醫(yī)療救助對象參保資助資金的預算和撥付。

（三）鎮(zhèn)財政部門負責落實醫(yī)療救助資金的預算安排，將所需資金納入年度財政預算，加強資金的監(jiān)督和管理，確保資金專款專用。

（四）鎮(zhèn)殘聯(lián)負責落實重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助代繳工作。負責落實本鎮(zhèn)街重度殘疾人、精神和智力殘疾人參保資助資金的預算和撥付。

（五）各村（社區(qū)）負責本轄區(qū)其他醫(yī)療救助對象救助申請的調查、核實、上報工作。

七、其他

本細則自發(fā)布之日起生效，由鎮(zhèn)衛(wèi)生健康分局、鎮(zhèn)公共服務辦負責解釋，施行期間如國家和省、市出臺新的相關規(guī)定則按新規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：1. 中山市其他醫(yī)療救助申請資料一覽表

　　              2.中山市其他醫(yī)療救助業(yè)務辦理指引（試行）

　　             3.中山市其他醫(yī)療救助資金申請審批表

　　             4.中山市其他醫(yī)療救助對象金融資產核實表

　　             5.申請家庭生活狀況綜合評估及年可支配收入情況表

　　             6.中山市其他醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用核實表

　　             7.中山市醫(yī)療救助申請卡

　            　 8.其他醫(yī)療救助對象申請醫(yī)療救助流程圖

　　             9.東鳳鎮(zhèn)困難救助申請審批表

   附件8：其他醫(yī)療救助對象申請醫(yī)療救助流程圖