各有關(guān)單位:
    為進(jìn)一步完善綜合基本醫(yī)療保險管理,方便患特殊病種參保人員報銷門診費用,經(jīng)市政府同意,決定調(diào)整特殊病種門診費用報銷的操作辦法,具體通知如下:
    一、調(diào)整范圍
    ㈠特殊病種門診費用報銷辦法原則上調(diào)整為直接在定點醫(yī)療機構(gòu)報銷。凡符合條件的患特殊病種參保人,在其社保IC卡內(nèi),定期注入年度特殊病種門診費用報銷限額,用作該年度特殊病種門診費用的支付。
    ㈡屬下列情況之一的,仍按原辦法到市社會保險基金管理局(以下簡稱“市基金局”)報銷費用:
    1、各類惡性腫瘤屬病情、治療方案不穩(wěn)定者;
    2、社保年度內(nèi)新認(rèn)定的特殊病種參保人。
    二、報銷限額注入辦法
    市基金局組織有關(guān)專家于每年6月對原已登記患特殊病種的參保人病情進(jìn)行一次年度復(fù)核。經(jīng)復(fù)核認(rèn)定后,新一社保年度報銷限額于當(dāng)年7月1日注入?yún)⒈Ｈ松绫C卡。該報銷限額限于社保年度內(nèi)使用,不能跨下一社保年度。屬規(guī)定在市基金局報銷特殊病種門診費用人員,不實行社保IC卡報銷額注入。
    參保人患兩種以上(含兩種)特殊病種疾病時,經(jīng)核定登記,其所核定的特殊病種的門診費用均可享受特殊病種待遇,但其年度報銷限額只能以其中限額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種確定。
    三、就醫(yī)費用報銷程序
    ㈠患特殊病種參保人在門診就醫(yī)時,須出示社保IC卡和特殊病種專用病歷,主診醫(yī)生應(yīng)核對社保IC卡,并按規(guī)定填寫病歷。
    ㈡收費人員結(jié)算有特殊病種報銷限額的門診費用時,屬醫(yī)保范圍的費用,先由個人帳戶支付,超出部分自動在特殊病種報銷限額中報支70%,其余30%為自付,限額不足時,超出部分轉(zhuǎn)為自付,由參保人員現(xiàn)金支付。無論個人帳戶金額或報銷限額用完與否,都需用IC卡結(jié)算,以便部分患特殊病種參保人按規(guī)定到市基金局報銷門診費用及享受補充醫(yī)療保險等其他待遇。
    ㈢異地定居和長期異地工作的參保人員經(jīng)認(rèn)定患特殊病種的,憑選定醫(yī)院醫(yī)療收費收據(jù)、門診費用清單、專用病歷、身份證及其復(fù)印件(若委托他人代為報銷的還需提供代領(lǐng)人的身份證及復(fù)印件),到市基金局審核報銷,享受門診費用報銷待遇須先扣除劃入個人帳戶的金額。
    ㈣年度特殊病種門診費用報銷限額僅限在定點醫(yī)療機構(gòu)使用。
    四、監(jiān)督管理
    ㈠定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好特殊病種患者門診就醫(yī)、費用結(jié)算工作。接診醫(yī)生必須核對人卡是否相符,填寫參保號,在專用病歷上如實、詳細(xì)記錄病情及檢查、治療、用藥情況。
    ㈡市基金局社保經(jīng)辦機構(gòu)按月將統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診費用的金額償付給定點醫(yī)療機構(gòu)時,按規(guī)定預(yù)留5%的質(zhì)量保證金。
    ㈢市基金局社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期檢查和不定期抽查定點醫(yī)療機構(gòu)特殊病種就醫(yī)管理情況,并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改,扣減違規(guī)費用,情節(jié)嚴(yán)重的,暫停其醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)直至取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
    五、本通知自二○○三年七月一日起執(zhí)行。

二○○三年四月七日