市社會保險基金管理局:
    現將《中山市綜合基本醫療保險特殊病種年度復核辦法》印發給你們,請貫徹執行。

二○○三年四月二十四日

中山市綜合基本醫療保險特殊病種年度復核辦法

    根據《中山市綜合基本醫療保險特殊病種門診報銷管理辦法》關于特殊病種參保人每年進行一次復核的規定,制定本辦法。
    一、復核原則
    嚴格按照特殊病種的條件與范圍,通過對已登記特殊病種參保人備案資料、病情變化情況進行復核,保證符合條件的參保人享受特殊病種醫保待遇。
    二、復核機構
    由市社會保險基金管理局(以下簡稱“市基金局”)設立的“醫療保險專家組”,負責特殊病種的復核。
    三、復核程序
    ㈠對已登記的特殊病種備案資料進行復核,凡有關資料齊備,支持該疾病診斷的依據充分,簽署復核通過意見,加蓋專門印章,在電腦上作出標識,按規定給予年度限額,并分二種方式報銷費用:
    1、特殊病種疾病病情、治療方案較穩定的,在其社保IC卡內按規定注入年度限額。參保人門診就醫發生的醫保費用按比例及限額直接在定點醫療機構報銷。
    2、各類惡性腫瘤、社保年度內新登記的特殊病種,按原辦法每3?6個月,參保人持有關單據到市基金局審核報銷門診醫療費用。
    ㈡經復核未通過的特殊病種參保人,需進一步提供支持該病診斷的近兩年的有關病歷、檢查檢驗報告單(原件或復印件)等資料,其中惡性腫瘤病人須提供近兩年內一次以上放、化療病歷資料;慢性腎衰須提供兩年內的透析病歷資料,并攜帶“特殊病種專用病歷”到市基金局進行復核。
    1、有下列情況之一的,自新的社保年度起中止特殊病種待遇,并注銷登記:①不能提供有關資料的;②提供的資料不支持該疾病診斷的;③該疾病病情穩定或痊愈不需繼續治療的。
    2、復核未通過的參保人,新社保年度中止特殊病種待遇后,如能進一步補充有關資料,支持該診斷的,經市基金局核定,新社保年度內中止特殊病種待遇月份的限額給予補足。
    三、報銷限額
    ㈠特殊病種年度報銷限額有效期為一年(每年的7月至次年的6月),經每年的復核通過后給予新社保年度限額。
    ㈡凡新認定患特殊病種的,該社保年度特殊病種門診費用報銷限額為:病種年度報銷限額÷12×該社保年度剩余月數。