為進一步規范我市定點醫療機構等級系數確定方法管理工作，市醫保局制定了《中山市社會醫療保險按病種分值結算定點醫療機構等級系數確定辦法》，自2025年1月1日起實施，有效期3年。現就文件解讀如下：

　　一、文件制定背景及程序

　　為體現本市不同定點醫療機構之間功能定位、醫療水平和醫療資源消耗程度差異，激勵引導醫療機構基于功能定位優化醫療資源配置，促進社會醫療保險基金合理使用和分級診療有序開展，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫療保障局關于印發廣東省按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》（粵醫保規〔2023〕1號）和《關于印發中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法的通知》（中山醫保發〔2023〕64號）等有關規定，結合本市實際，經過系統的數據測算，我局起草了《中山市社會醫療保險按病種分值結算定點醫療機構等級系數確定辦法》，并征求各相關職能部門和社會公眾意見，通過市司法局合法性審查并經過市政府同意后印發。

　　二、主要內容

　　（一）調整定點醫療機構等級系數確定方法

　　定點醫療機構等級系數由病種化基準等級系數和加成等級系數組成。定點醫療機構病種化基準等級系數類別根據醫院級別、診治服務能力等因素劃分8個類別，體現我市不同定點醫療機構之間功能定位、醫療水平和醫療資源消耗程度差異，激勵引導醫療機構基于功能定位優化醫療資源配置，促進社會醫療保險基金合理使用和分級診療有序開展。

　　（二）調整定點醫療機構病種化基準等級系數

　　定點醫療機構病種化基準等級系數根據定點醫療機構類別和平均醫療費用等因素確定。原則上下一級類別醫療機構的病種基準等級系數不高于上一級類別的病種基準等級系數。同定點醫療機構類別沒有病種化基準等級系數的，該對應病種基準等級系數采用逐上定點醫療機構類別的上一級別病種最低基準等級系數。

　　（三）豐富定點醫療機構加成等級系數

　　為了促進醫療機構加強醫保管理、提質增效和良性競爭，保證醫療保障基金安全運行，豐富我市定點醫療機構加成等級系數，在原有的加成等級系數的基礎上，增加院士或國醫大師加成等級系數、緊密型醫共體加成等級系數、市級危重孕產婦救治中心加成等級系數、醫保醫藥服務評價總分加成等級系數、老年患者比例加成等級系數、兒童患者比例加成等級系數、城鄉居民患者比例加成等級系數、住院人次增長率加成等級系數、住院次均費用增長率加成等級系數和中止醫療服務加成等級系數。

　　定點醫療機構加成等級系數累計最高加成由2個百分點提高至3個百分點，加成等級系數扣減不封頂。

（中山市醫療保障局）