根據《廣東省醫療保障局關于延長廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2024〕3號）有關規定，《關于印發中山市零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（中山保規字〔2021〕3號，中山醫保發〔2021〕60號）繼續施行，有效期延長3年。現就文件解讀如下：

　　一、出臺背景

　　為貫徹落實《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）和《廣東省醫療保障局關于延長廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2024〕3號）有關精神，確保國家和省有關部署落實到位，我局結合中山實際，制定《中山市醫療保障局關于延長中山市零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（中山醫保發〔2024〕33號，以下簡稱《辦法》）。

　　《辦法》作為我市零售藥店醫療保障定點管理的主要政策依據，對加強我市零售藥店醫療保障定點管理，建立管用高效的醫保支付機制，以及進一步促進定點零售藥店規范化管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益具有重要作用。

　　二、主要內容

　　《辦法》主要內容遵循國家醫保局3號令確定的原則，共7章、50條。包括總則、定點零售藥店的申請和確定、運行管理、經辦管理服務、動態管理、監督、附則等內容。

　　第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和零售藥店三者的職責和關系。第二章定點零售藥店的確定，包括申請定點的零售藥店范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。第三章定點零售藥店運行管理，包括嚴格執行醫保協議，執行實名購藥管理規定，執行有關支付、集中招標采購、價格等政策。還包括及時報送醫療保障結算清單信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息等。同時應開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。第四章經辦管理服務，包括完善經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點零售藥店開展績效考核，加強協議管理等。第五章定點零售藥店的動態管理，提出協議變更、續簽、中止和解除協議的具體情形。第六章定點零售藥店的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開展社會監督、信用監督，對發現的違約行為及時處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍，相關定義，協議范本及經辦規程的制定完善等。

　　三、主要亮點

　　《辦法》政策更加系統、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位，零售藥店定點管理更加科學化、規范化、法治化。

　　（一）權責和義務關系更加清晰。一是權責關系更加清晰，《辦法》明確醫保經辦機構和零售藥店是協議的主體，醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。二是對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定，明確定點零售藥店按照協議約定提供服務，落實醫保有關政策規定，按要求向醫保經辦機構報送信息，為參保人服務，同時應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、績效考核等。醫保經辦機構應按照協議約定落實醫保政策，提供經辦服務，開展費用審核、績效考核等。三是明確協議主體的違約責任，提出了經辦機構和定點醫藥機構違反協議約定的處理方式。

　　（二）簡化申請條件，優化評估流程。一是對納入醫保定點條件進行簡化。《辦法》明確零售藥店申請定點只要具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的零售藥店自愿申請簽訂醫保協議納入醫保定點管理，推動擴大醫保定點范圍，為群眾提供更加適宜優質的醫療服務。《辦法》明確零售藥店申請定點只要提供執業證件、勞動合同、內部制度文本、信息系統資料和基金預測報告，去除了以往對于員工參保證明、經營場地產權證明的要求，對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，零售藥店無需另行提供。二是“3+3+3”時限確保定點機構及時納入。《辦法》明確零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，評估不合格的零售藥店整改3個月即可申請再次評估，顯著提升了零售藥店納入醫保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界。《辦法》明確經辦機構應向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，定點零售藥店機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過規定把系統的采購選擇權交給零售藥店，充分體現了醫保管理水平的提升。

　　（三）建立動態管理機制，促進持續優化管理。《辦法》對于“動態管理”設置了獨立的章節，明確了零售藥店納入醫保定點后的信息變更、協議續簽、中止和解除4種動態管理情形，其中，提出了協議中止的4種情況和17種解除協議的情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進零售藥店規范服務行為，保證醫保資金安全，也有利于促進零售藥店定點管理的規范化、法治化。

　　（中山市醫療保障局）