政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知

　　為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，我局制定了規(guī)范性文件《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》。根據(jù)《中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》（中府〔2021〕113號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、出臺(tái)背景

　　為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用DIP支付制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)《中共中央　國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號(hào)）和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令　第287號(hào)）、《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號(hào)）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)了《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》。

　　二、主要內(nèi)容

　　（一）開(kāi)展DIP支付方式改革

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào)）政策要求，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，我市開(kāi)展住院醫(yī)療費(fèi)用DIP支付方式改革。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）政策要求，一是修改相關(guān)術(shù)語(yǔ)，將“納入病種分值結(jié)算病種”修改為“核心病種”，將“未納入病種分值結(jié)算病種”修改為“綜合病種”；二是修改完善病種分值結(jié)算規(guī)則，其中將“醫(yī)保費(fèi)用”修改為“醫(yī)療費(fèi)用”等。

　　（二）修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算機(jī)制

　　為提高市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算的效率，緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)壓力，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好服務(wù)參保群眾，《結(jié)算辦法》中月度結(jié)算金額計(jì)算方式修改為每月按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用減去每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金進(jìn)行計(jì)算。

　　（三）修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制

　　為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算工作，《結(jié)算辦法》中修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制，不再分年度初次清算和年度再次清算，改為一次清算。

　　（四）完善職工產(chǎn)前檢查門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制

　　為促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好參保人的醫(yī)療服務(wù)，《結(jié)算辦法》中修訂職工生育保險(xiǎn)年度清算機(jī)制。若定點(diǎn)醫(yī)療實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用（不含已變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用）不小于等級(jí)定額包干費(fèi)用80%的，全額撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用小于等級(jí)定額包干費(fèi)用80%的，按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用。保證參保人充分享受醫(yī)保參保待遇。

　　（五）完善藥品、醫(yī)用耗材集采配套機(jī)制

　　為配合落實(shí)國(guó)家藥品、醫(yī)用耗材集采政策，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)付清貨款，《結(jié)算辦法》規(guī)定公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材，線下自主采購(gòu)金額不超過(guò)藥品、醫(yī)用耗材年采購(gòu)總金額的5%。參加藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定完成集采中選品種約定采購(gòu)量。藥品耗材線下采購(gòu)比例、約定采購(gòu)量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫(yī)保年度考核。

　　（中山市醫(yī)療保障局）