根據市委全面依法治市委、市依法行政辦《關于報送2019年法治政府建設情況工作報告的通知》要求，現將我局今年以來法治政府建設工作的主要情況報告如下：

　　我局為機構改革新組建單位，成立以來以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神，貫徹實施《法治政府建設實施綱要（2015—2020年）》《廣東省法治政府建設實施綱要（2016—2020年）》，對標實現“四個走在全國前列”、當好“兩個重要窗口”的目標要求，貫徹落實本部門職能，做到執政為民，以保障人民群眾醫保利益為己任。

　　一、 依法全面履行政府職能—以職惠民

　　我局成立以來，在局領導的帶領下，及時向省醫保局請示工作，了解省醫保局政策動向并主動拜訪衛健局、民政局、金融局等部門。工作人員主動下基層走訪市全部醫療機構，了解醫療機構現狀及市民在醫療保障方面的熱點、難點、堵點問題，梳理出醫療機構和參保人在醫保方面現存的問題，根據收集到的信息，對醫保政策進行有效調整，保障百姓利益。

　　1.做好國家醫保談判抗癌藥執行落實工作。根據《國家醫療保障局關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(醫保發〔2018〕17號)要求，我局根據自身職能作出了相應調整，從2020年1月1日起，我市參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用阿扎胞苷等17種國家醫保新納入的談判抗癌藥(下稱“談判抗癌藥”)的，統一由診治定點醫療機構按規定為其辦理談判抗癌藥特定病種登記(含變更就醫定點醫療機構)，自核定后享受談判藥品特定病種門診統籌待遇。在選定定點醫療機構使用談判藥品所發生符合報銷范圍內的醫保費用，按同級別住院支付比例報銷。社會醫療保險基金累計支付費用在參保人社會醫療保險住院待遇年度累計支付限額中予以扣減，超過社會醫療保險住院待遇年度累計支付限額的，由參保人個人自付。談判抗癌藥特定病種門診發生的門診統籌費用，屬社會醫療保險統籌基金支付的費用，由社保經辦機構按醫保發生的實際費用與定點醫療機構單獨核算支付，所需費用由社會醫療保險基金支付，維護了腫瘤患者健康權益。

　　2.進一步降低大病醫療保險起付線，提高大病醫療保險報銷比例。大病醫療保險起付額由2萬元降低到1.5萬元。自2020年1月1日起，我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門診統籌待遇后，同一社保年度內個人支付的醫保費用累計超過1.5萬元以上的部分，由大病醫療保險資金支付60%。困難群體大病醫療保險起付額由 4000 元降低到3000元。自2020年1月1日起，參保人出院日為我市民政部門認定的特困供養人員、最低生活保障對象、困境兒童以及扶貧部門建檔立卡的貧困人員的，享受以下大病醫療保險待遇:參加我市基本醫療保險及連續繳納補充醫療保險費不足1年的參保人因病住院，享受基本醫療保險住院待遇及特定病種門診統籌待遇后，同一社保年度內個人支付的醫保費用累計超過3000元以上部分，由大病醫療保險資金支付80%，不設年度最高支付限額。通過發揮政府職能，保障了參保人的利益。

　　3.將規定病種日間手術醫療費用納入醫保支付范圍。根據《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》(國衛醫函〔2016〕306號)要求，將文件規定的日間手術病種的日間手術醫療費用納入我市社會醫療保險支付范圍，減少患者住院天數，減輕其就醫經濟負擔，提高定點醫療機構床位周轉率及醫保基金使用效率。

　　4.修訂兩定機構協議管理辦法。根據《中山市人民政府辦公室關于加快推進中山市醫療保障相關工作的通知》(中府辦函〔2019〕133號)要求，修訂了《中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法》和《中山市社會醫療保險定點零售藥店協議管理辦法》，放寬兩定機構準入條件，縮短申請等待和審核時間，將更多符合條件的社會辦醫納入定點，進一步擴大社會辦醫納入醫保定點的覆蓋面。

　　二、完善依法行政制度體系—落實權責

　　根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）第二十九、三十條、三十一條，《廣東省社會救助條例》廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第85號公告第三十四條,《廣東省社會救助條例》廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第85號公告第三十五、三十六條，《廣東省社會保險基金監督條例（2016年修訂）》等文件要求，明確我局服務事項包括，對低保、特困等困難群眾的醫療救助申請進行審批，并發放補助、救助金、對社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業保險機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的行為進行行政處罰，并將權責清單在中山市人民政府網站進行公開，方便群眾進行監督。

　　三、推行行政決策科學化民主化法治化—全民監督

　　根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號）要求，我局制定出臺了《中山市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法（試行）》，于2019年9月1日實施，有效期3年。通過獎勵暫行辦法的頒布，讓更多的人民群眾參與到監督工作中，發揮群眾力量，更為廣泛地監督醫療保障基金的使用。

　　四、堅持嚴格規范公正文明執法—打擊騙保

　　我局成立以來，開展了打擊欺詐騙取醫療保險基金專項治理工作，通過宣傳與檢查相結合的方式聚焦以虛假診療手段欺詐騙取醫療保障基金的惡劣行為，重點關注定點醫療機構，檢查了誘導未達住院指征的參保人員住院、掛名住院、偽造醫療文書、虛構醫藥服務、串換藥品耗材和診療項目等行為。截至2019年11月30日，檢查定點醫藥機構1141家，其中包括343家定點醫療機構（含村衛生室）（其中公立醫院304家，民營醫療39家），檢查定點零售藥店798家。根據檢查結果，對存在違規現象的行為進行了處理：移送公安1人，暫停服務1家定點醫療機構，行政處罰13家定點醫療機構（其中包括公立醫院11家，民營醫院2家），罰款金額為137.16萬元（其中包括基金本金45.72萬元，行政罰款91.44萬元）。

　　五、全面推進政務公開—全民參與

　　為使醫保政策更加便民，我局對擬修改的政策進行意見征求，通過中山市人民政府網站公開征求意見的方式，先后發布了《中山市推進公立醫療機構藥品集團采購方案（征求意見稿）》、《中山市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法（試行）（征求意見稿）》、《關于落實政府工作報告及粵港澳大灣區發展規劃綱要中醫保相關工作要求的實施意見（征求意見稿）》、《中山市社會醫療保險定點醫療機構協議管理辦法（征求意見稿）》、《中山市社會醫療保險定點零售藥店協議管理辦法（征求意見稿）》、《中山市公立醫療機構醫療服務價格調整方案（征求意見稿）》等文件，并根據群眾意見進行了文件修改出臺。

　　六、強化對行政權力的制約和監督—接受監督

　　及時研究辦理人大代表和政協委員提出的建議和提案。今年我局辦理的30件建議提案全部按照工作方案落實辦理進度，20件會辦件已全部回復主辦單位辦公室，10件主辦件已經通過與人大代表和政協委員開展座談會、電話訪談和微信郵件訪談等形式詢問代表意見，及時回復，加快建議落實。

　　七、依法有效化解社會矛盾糾紛—信訪系民

　　依法分類處理群眾來訪來信。嚴格落實來信來訪事項辦理流程，按照《廣東省信訪條例》對群眾來信分類登記和分流處理。局辦公室負責信訪工作的接待，根據業務范圍的不同將信訪件和信訪人員分配到不同業務科室，以更專業的能力，更近民的態度及時解決群眾問題，有效化解社會矛盾糾紛。

　　八、全面提高政府工作人員法治思維和依法行政能力—教育普法

　　以機構改革、學法普法、主題教育為契機，建立健全領導干部學法制度，全方位提高干部依法行政能力。根據廣東省普法要求，我局全體工作人員在工作之余積極學法并順利通過了學法考試。

　　主題教育期間，開展集中學習研討7天，研討6個專題，革命傳統教育1次、形勢政策教育1次、先進典型教育2次、警示教育2次。學習“第一議題”5次，中心組理論學習14次。組織黨員干部系統學習《習近平關于“不忘初心、牢記使命”重要論述選編》、《習近平新時代中國特色社會主義思想學習綱要》、《習近平新時代中國特色社會主義思想三十講》、《中國共產黨黨內重要法規匯編》四本書，學習習近平總書記最新重要講話和批示精神，有效增強了學習教育的針對性和實效性。確保領導班子集中安排一周時間，開展了《以人民為中心是新時代堅持和發展中國特色社會主義根本立場》、《在發展中保障和改善民生》、《毫不動搖把黨建設得更加堅強有力》、《努力掌握馬克思主義思想方法和工作方法》、《中國共產黨黨組工作條例》、《中國共產黨支部工作條例（試行）》6個專題研討，務求集中學習研討質量過硬，堅持讀原著、學原文、悟原理，深刻領會習近平新時代中國特色社會主義思想的精髓要義，以學習教育推動調查研究、檢視問題、整改落實。黨組理論中心組開展學習14次，著重學習《習近平在“不忘初心、牢記使命”主題工作會議上的講話》、《習近平新時代中國特色社會主義思想三十講》、《學習貫徹習近平同志在慶祝中華人民共和國成立70周年大會上的重要講話精神》、《十九屆四中全會精神》，強化政治理論學習的力度，把政治理論學習往實里走，往心里去，堅定黨的理想信念，牢記人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標，學用結合，理論指導工作，最大限度維護好參保人員的切身利益。

　　中山市醫療保障局

　　2019年12月31日