火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、區辦事處，市各有關單位：

《中山市防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市衛生計生局反映。

 

 

                                        中山市人民政府辦公室

                                          2018年5月30日

 

 

中山市防治慢性病中長期規劃

（2017-2025年）

 

為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）的通知》（粵府辦〔2017〕47號）精神，加強我市慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，制定本規劃。

 

一、規劃目標

到2020年，慢性病防控環境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群全生命周期健康管理，力爭30－70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效減輕慢性病疾病負擔。

主要指標

 

二、策略與措施

（一）加強健康教育，提升全民健康素質。

1．開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立個人是自身健康第一責任人的正確健康觀。廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，倡導健康文明生活方式。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，市內主流媒體預留充足的公益時間段用于慢病防治宣傳，根據不同人群特點分時期分系列開展有針對性的健康宣傳教育。

2．倡導健康文明的生活方式。創新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護、健康體重等健康知識和行為方式教育，實現預防工作的關口前移。結合健康城市創建活動，鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。

（二）實施早診早治，降低高危人群發病風險。

1．促進慢性病早期發現。全面實施30歲以上人群首診測血壓，如有肥胖、吸煙等危險因素的人群，適當加大測量頻次。基層醫療衛生機構逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術納入基本公共衛生服務項目。在高危人群中逐步開展鼻咽癌、上消化道癌、宮頸癌和乳腺癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，基層醫療衛生機構應為轄區內65周歲以上老年人建立健康檔案，每年免費提供一次包括體格檢查、輔助檢查、健康狀況評估和健康指導的健康管理服務。推動單位職工健康體檢。提供體檢服務的單位根據體檢結果推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。

2．開展個性化健康干預。依托專業公共衛生機構和醫療機構，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。基層醫療機構逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，有條件的鎮區實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。鼓勵所有醫療衛生機構對慢病高危人群、慢病患者進行健康管理或轉介社區管理。

（三）強化規范診療，提高治療效果。

1．落實分級診療制度。優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍。探索建立高血壓、糖尿病等慢病的全市治療藥物目錄，基層醫療衛生機構根據目錄配齊常用藥品，滿足患者用藥需要。對于簽訂了家庭醫生簽約服務協議的、病情控制穩定的高血壓、糖尿病患者，可開至一個月的長處方。制定高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療標準，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的合理就醫秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。醫療衛生機構加強規范診療、健康咨詢和康復指導，開展質量控制與評價。逐步擴大基本公共衛生服務慢性病患者管理范疇，實現慢性病健康服務下沉，為患者提供預防、篩查、干預、治療、護理、康復全程防治管理服務。

2．提高診療服務質量。建設醫療質量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規范治療方案，降低患者死亡率。依托區域信息平臺基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。

（四）促進醫防協同，實現全流程健康管理。

1．加強慢性病防治隊伍建設。按照機構編制管理規定核定配置基層醫療衛生、公共衛生機構人員，確定崗位職責和工作量，逐步提高疾控系統慢性病專業人員比重，公立醫院要配置從事慢性病防治管理的公共衛生人員，其中二級以上醫院要配備專職業人員履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高醫務人員的公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。

2．構建慢性病防治結合工作機制。疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構要建立健全分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。

3．建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內容和服務流程。建立居民健康一卡通，實現醫保、醫療、預防保健全覆蓋。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。

（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫負擔。

1．完善醫保和救助政策。完善城鄉居民醫保門診統籌等政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人數打包付費。完善支持分級診療的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病有關保險經辦服務。按規定對符合條件的患慢性病城鄉低保對象、特困供養人員等困難群眾實施醫療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織開展對特殊人群的醫療扶助。

2．保障藥品生產供應。優先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構的用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。

（六）發揮中醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。

1．加強中醫醫療服務能力建設。加強鎮區綜合醫院和社區衛生服務中心中醫綜合服務區（中醫館）、中醫藥特色社區衛生服務站建設，推廣多種中醫藥方法和手段綜合使用的基層中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在慢性病防治以及疾病康復中的作用。

2．提高中醫藥健康管理服務能力。充分利用信息化手段組織開展國家基本公共衛生服務中醫藥健康管理服務項目，在亞健康人群和高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理中充分發揮中醫藥優勢和作用，逐年提高慢性病患者中醫藥健康管理率。

3．拓寬中醫藥服務領域。鼓勵基層醫療衛生機構在提供慢性病中醫診療外，穩步開展中醫“治未病”服務，積極提供中醫藥咨詢指導和人員技術培訓，向城鄉居民推廣中醫養生保健知識和技術方法，不斷完善中醫藥服務內容，豐富服務形式，拓展服務項目。

4．發揮中醫治未病優勢，大力推廣傳統養生健身法。鼓勵醫療機構與養老服務機構開展多種形式的合作，以老年病、慢性病為重點，開展融合中醫特色健康管理的老年人養生保健、醫療、康復、護理服務，促進中醫藥與健康養老結合。

5．推廣應用家庭醫生中醫藥簽約服務包，滿足城鄉居民多層次中醫藥服務需求。

6．加強中醫藥在慢性病防治上的研究，制定適宜的中醫藥治療技術和方法并予以推廣。加大中醫藥在腫瘤中的地位及作用的宣傳工作。

7．充分發揮中醫藥在高血壓、糖尿病防治上的優勢。在慢病管理的基礎上聯合中醫保健治療，對高血壓、糖尿病患者進行證候辨識，對高血壓、糖尿病患者進行飲食調養、起居活動等指導，傳授四季養生、穴位按摩、足浴等適宜居民自行操作的中醫技術；對不同證型的高血壓、糖尿病患者針對性提供中醫干預方案。

（七）控制危險因素，營造健康支持性環境。

1．建立高效運行的慢性病綜合防治機制。建立完善政府主導、部門協作、社會動員、全民參與的慢性病防控工作機制，以建設健康城市（村鎮）為目標，將慢性病防控工作納入經濟社會發展規劃。建立健全慢性病綜合防控部門聯系機制，強化政府領導，發揮部門優勢，統籌協調開展慢性病綜合防控工作。

2．加大環境保護、食品安全、職業防護、疾病防控等有關法律法規的監督執法力度。嚴格執行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調整和優化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養標簽，引導企業生產銷售、消費者科學選擇營養健康食品。推動綠色清潔生產，改善作業環境，嚴格控制塵毒危害，強化職業病防治，整潔城鄉衛生，優化人居環境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。實施健康社區、健康單位、健康學校、健康食堂、食康餐廳/酒店、健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一條街、健康主題公園等9類支持性環境項目建設。推進科學健身示范區和鄉鎮健身體育工程建設，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，逐步對社會開放學校體育場館等運動健身場所和設施，形成覆蓋城鄉、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。

3．推動慢性病綜合防控示范區創建及創新發展。以慢性病綜合防控示范區建設為抓手，培育適合不同鎮區特點的慢性病綜合防控模式。示范區建設要緊密結合衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全面提升建設質量，在強化政府主體責任、落實部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發揮示范引領作用，帶動區域慢性病防治管理水平整體提升。

（八）增強科技支撐，促進監測評價和研發創新。

1．完善監測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關信息系統互聯互通。健全死因監測、腫瘤登記、心腦血管疾病監測、傷害監測等報告制度，建立市級慢性病與營養監測信息網絡報告機制，逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布相關監測信息。

2．加強慢性病防治科研。推進慢性病致病因素、發病機制、預防干預、診療康復、醫療器械、新型疫苗和藥物等研究，重點突破精準醫療、“互聯網+”健康醫療、大數據等應用的關鍵技術。總結推廣應用慢性病中醫健康干預方案。遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。

（九）統籌社會資源，創新驅動健康服務業發展。

1．動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。

2．促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、機構養老緊密結合。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養老機構設置醫療機構，有條件的二級以上醫院設置老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務。加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。

3．推動互聯網創新成果應用。促進互聯網與健康產業融合，發展智慧健康產業，探索慢性病健康管理服務新模式。推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供多元、公平、高效、優質、便捷的醫療衛生服務。

 

三、保障措施和督導評估

（一）加強組織領導。各鎮區各部門要落實領導責任、保障責任、管理責任和監督責任，將慢性病防治作為一項重要民生工程列入議事日程，確定工作目標，建立問責制度。制定本轄區、本部門慢性病防治計劃及實施方案，建立完善慢性病防治協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題，出臺并完善慢性病防治相關支持性政策及措施。

（二）落實部門職責。市直各相關部門要將慢性病防治作為“健康中山”建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，加強部門聯動，按照職責分工落實規劃重點工作任務，形成整體合力，保證規劃重點任務的完成。衛生計生部門要組織實施慢性病防治規劃并適時進行動態調整、監督評估。發展改革部門要將慢性病防治納入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治設施建設。財政部門要按照本規劃要求落實有關經費，保障規劃重點工作任務的完成。人力資源社會保障部門、衛生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫保控費作用。宣傳、文化等部門要配合衛生計生部門開展慢性病防治工作公益宣傳，提升全民健康意識，普及健康生活技能，促進健康生活方式的養成。教育、體育、環境保護、農業、食品藥品監管、安監等部門要認真履行職責，協調推進慢性病防治工作。

（三）加強社區衛生服務機構人才培養。制定有利于社區衛生服務機構人才培養使用的政策措施，加強有針對性的繼續醫學教育，制定相關技術規范與診療路徑，加大對全科醫師、公共衛生醫師、臨床專業醫師等慢性病防治人才培訓力度，做好慢性病防治復合型、實用性人才培養。落實專業技術職稱評定制度，促進社區衛生服務機構人才成長發展和合理流動。

（四）嚴格督查考評。市鎮兩級衛生計生部門要制定規劃實施分工方案，相關部門要各負其責，定期交流信息，掌握工作進展，督促各項工作落到實處。組織開展規劃實施進度和效果評價，及時發現實施中的問題，并研究解決對策，將規劃重點任務落實情況作為政府督查督辦重要事項。2020年，市衛生計生局會同相關部門對各級實施規劃情況進行中期考核，督促規劃順利實施；2025年，組織規劃實施終期效果評估。

  

政策解讀： 政策解讀丨中山出臺防治慢性病中長期計劃，全方位全周期保障人民健康