2024年4月2日9時(shí)許，中山市橫欄鎮(zhèn)慶龍大道14號(hào)鑫輝大廈外墻施工工地發(fā)生一起一人死亡、兩人輕傷的一般竹質(zhì)排柵坍塌事故。4月16日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、橫欄鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門(mén)組成的中山橫欄康龍六路14號(hào)“4·2”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山橫欄康龍六路14號(hào)“4·2”一般坍塌事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位施工負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé),組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位基本情況

　　張某軒、楊某生，系中山市橫欄鎮(zhèn)康龍6路鑫輝大廈的承租人和經(jīng)營(yíng)者。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人身份信息

　　張某德，性別：男，民族：漢族，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣東省吳川市塘綴鎮(zhèn)**********，系事故單位張某軒的哥哥，負(fù)責(zé)鑫輝大廈裝飾維修等工作，系涉事外墻裝飾裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、管理人員。

　　2.其他人員身份信息

　　中山市橫欄鎮(zhèn)康龍6路鑫輝大廈出租方（謝某軍、曾某芝），大廈的實(shí)際控制人謝某盈、陳某。

　　貼瓷磚承包方：李某祺，性別：男，民族：漢，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣西桂平市木根鎮(zhèn)**************，系涉事鑫輝大廈外墻貼瓷磚勞務(wù)承包方。

　　3.傷亡人員身份信息

　　死者一：黃某區(qū)，性別：男，民族：漢族，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣西桂平市木根鎮(zhèn)**********，系涉事鑫輝大廈外墻裝飾維修工程的貼磚工人，未與外墻貼瓷磚勞務(wù)承包方李某祺簽訂勞動(dòng)合同，屬臨時(shí)雇傭關(guān)系。

　　傷者一：黃某友，性別：男，民族：漢族，居民身份證號(hào)碼：**************，戶籍地址：廣西桂平市木根鎮(zhèn)*************，系涉事鑫輝大廈外墻裝飾維修工程的貼磚工人，未與外墻貼瓷磚勞務(wù)承包方李某祺簽訂勞動(dòng)合同，屬臨時(shí)雇傭關(guān)系。

　　傷者二：李某明，性別：男，民族：漢族，居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：四川省營(yíng)山縣************，系涉事鑫輝大廈外墻裝飾維修工程竹排柵搭建承包方、架子工之一，張某德通過(guò)其親戚李某介紹認(rèn)識(shí)，雙方未簽訂承包協(xié)議或勞動(dòng)合同。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　經(jīng)調(diào)查，張某軒與陳某、謝某盈簽訂了鑫輝大廈的《房屋租賃合同書(shū)》，成為鑫輝大廈的經(jīng)營(yíng)者（二手房東），其長(zhǎng)期不在中山，由其哥哥張某德負(fù)責(zé)鑫輝大廈的所有裝飾裝修工作（未簽訂委托協(xié)議或勞動(dòng)合同）。同時(shí)張某軒口頭承諾將大廈經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的百分之三十分給楊某生，由楊某生負(fù)責(zé)大廈的宣傳、招商和部分管理工作，雙方共同經(jīng)營(yíng)鑫輝大廈。2024年1月3日，楊某生發(fā)現(xiàn)大廈側(cè)面外墻瓷磚大面積脫落，隨即拍攝現(xiàn)場(chǎng)視頻發(fā)到由張某軒、張某德、楊某生和張某（張某德的兒子）四人組成的名為“鑫輝大廈出租股東群”的微信群里共同商議對(duì)策，張某軒明確指示“全部鏟掉”。同年3月，楊某生發(fā)現(xiàn)大廈正面和另一側(cè)外墻瓷磚也開(kāi)始脫落，便與張某德商量維修事宜并將商議結(jié)果包含費(fèi)用問(wèn)題（即裝修費(fèi)用從預(yù)收租金中支付）一并上報(bào)給了張某軒和陳某（張某軒和陳某均不承認(rèn)此事）。

　　2024年4月2日上午，負(fù)責(zé)貼瓷磚的工人黃某友、黃某區(qū)根據(jù)張某德的安排在鑫輝大廈外墻竹制排柵第三層照常進(jìn)行貼磚作業(yè)。9時(shí)許，架子工李某明到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，在張某德的指揮下對(duì)超市門(mén)口的縱向排柵進(jìn)行拆除。張某德在明知排柵上有工人在作業(yè)，拆除排柵有安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下仍要求無(wú)資質(zhì)的架子工李某明進(jìn)行排柵拆除作業(yè)。李某明在拆除到第二層排柵時(shí)，排柵發(fā)生了坍塌，黃某友、黃某區(qū)和李某明三人隨排柵一起墜落地面受傷，其中黃某區(qū)經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效于2024年4月13日9時(shí)死亡，其他二人不同程度受傷。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　鑫輝大廈外墻施工工地現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張某德安全意識(shí)淡薄，在明知排柵上有兩名工人在作業(yè)，拆除排柵有安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下仍要求無(wú)資質(zhì)的架子工李某明違規(guī)進(jìn)行排柵拆除作業(yè)，竹排柵在拆除過(guò)程中坍塌，導(dǎo)致一人死亡、兩人受傷。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

　　1.事故單位張某軒、楊某生將排柵搭建及拆除工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的架子工李某明、貼瓷磚承包方李東棋；未對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（張某德在明知排柵上有工人在作業(yè)，拆除排柵有安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下仍要求無(wú)資質(zhì)的架子工李某明進(jìn)行排柵拆除作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警戒線、警戒標(biāo)志，現(xiàn)場(chǎng)工人交叉作業(yè)）。

　　2.事故單位現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人張某德未對(duì)其職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)，違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《施工腳手架通用規(guī)范》（GB 55023-2022）第5.1.2“在搭建和拆除腳手架作業(yè)時(shí)，應(yīng)設(shè)置安全警戒線、警戒標(biāo)志，并由專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁非作業(yè)人員入內(nèi)”和第5.4.4“架體拆除作業(yè)應(yīng)統(tǒng)一組織，并應(yīng)設(shè)專人指揮，不得交叉作業(yè)”的規(guī)定，在明知排柵上有兩名工人正在貼瓷磚作業(yè)，拆除排柵有安全風(fēng)險(xiǎn)的情況下仍要求無(wú)資質(zhì)的架子工李某明違規(guī)進(jìn)行排柵拆除作業(yè)，且作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警戒線、警戒標(biāo)志。

　　3.鑫輝大廈出租方謝某盈、陳某未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

　　4.排柵承包方李某明不具備建筑工程施工承包資質(zhì)，未取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（架子工證）從事鑫輝大廈排柵搭建及拆除作業(yè)，且使用國(guó)家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設(shè)備、材料的竹材料搭設(shè)排柵。

　　5.貼瓷磚承包方李某祺不具備建筑工程施工承包資質(zhì)，未為從業(yè)人員黃某友、黃某區(qū)發(fā)放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全繩等勞動(dòng)防護(hù)用品。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鑫輝大廈的經(jīng)營(yíng)者張某軒、楊某生未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山橫欄康龍六路14號(hào)“4·2”一般坍塌事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

　　經(jīng)事故調(diào)查組召開(kāi)刑事追責(zé)會(huì)議，與會(huì)人員一致認(rèn)為張某德存在涉嫌刑事犯罪情形，建議依法移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.事故單位張某軒、楊某生的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一、二款和第四十一條第二款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由橫欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)事故單位張某軒、楊某生對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.事故單位現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人張某德的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于張某德存在涉嫌刑事犯罪情形，根據(jù)應(yīng)急管理部、公安部、最高人民檢察院、最高人民法院聯(lián)合印發(fā)的《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》（應(yīng)急〔2019〕54號(hào)）第三章的規(guī)定，移送公安機(jī)關(guān)刑事偵查。若經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查對(duì)張某德在該起事故中涉嫌的行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無(wú)罪判決或者免于刑事處罰的，再由橫欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)張某德的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　3.鑫輝大廈出租方謝某盈、陳某的行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由橫欄鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)鑫輝大廈出租方謝某盈、陳某的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　4.事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的違法分包、無(wú)資質(zhì)施工、未為從業(yè)人員發(fā)放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品等違法行為，建議住建部門(mén)和橫欄鎮(zhèn)人民政府依照職責(zé)權(quán)限分工，對(duì)李某明、李某祺依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　橫欄鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局對(duì)轄區(qū)內(nèi)含腳手架的在建工程排查不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)未進(jìn)行報(bào)建的類似建設(shè)工程監(jiān)管不力，建議橫欄鎮(zhèn)人民政府責(zé)令橫欄鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局作出深刻檢討，相關(guān)檢討及處理結(jié)果報(bào)市安委辦備案。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）橫欄鎮(zhèn)人民政府

　　橫欄鎮(zhèn)人民政府要高度重視人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，始終繃緊安全工作這根弦，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處，采取有力措施，督促相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)住建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，壓實(shí)“三管三必須”責(zé)任落實(shí)落細(xì)，堅(jiān)決防范和遏制各類安全事故發(fā)生。

　　（二）（二）橫欄鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局

　　此次事故暴露出橫欄鎮(zhèn)建設(shè)工程安全生產(chǎn)領(lǐng)域還存在諸多監(jiān)管盲點(diǎn)，相關(guān)部門(mén)對(duì)監(jiān)管責(zé)任認(rèn)識(shí)不清、工作不作為等問(wèn)題。橫欄鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，提高思想認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變執(zhí)法理念?柔性執(zhí)法，強(qiáng)化法治監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)管理和教育的重要性，減少對(duì)罰款的依賴，按照“三管三必須”落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，有針對(duì)性地制定類似建筑工程的事故防范措施，切實(shí)加強(qiáng)、改進(jìn)和提升安全生產(chǎn)工作，全面排查轄區(qū)內(nèi)類似建設(shè)工程建設(shè)情況，加大巡查范圍、加強(qiáng)查處力度，壓實(shí)各建設(shè)生產(chǎn)單位依法依規(guī)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（三）各建設(shè)生產(chǎn)單位

　　中山市橫欄鎮(zhèn)康龍6路鑫輝大廈的出租方、承租方、經(jīng)營(yíng)者及相關(guān)建設(shè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)在建的類似建筑工程應(yīng)向有關(guān)部門(mén)及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，依法依規(guī)加強(qiáng)建筑工程質(zhì)量及安全管理，主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人要帶頭履行崗位職責(zé)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工管理，全面排查現(xiàn)場(chǎng)施工安全隱患，嚴(yán)格落實(shí)住建行業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，嚴(yán)禁淘汰工藝使用在建筑領(lǐng)域，禁止違規(guī)開(kāi)展施工建設(shè)。

　　中山橫欄康龍六路14號(hào)“4·2”一般坍塌事故調(diào)查組

　　2024年9月30日