2024年6月18日，中山市民眾街道沙仔工業(yè)區(qū)中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、民眾街道辦事處等有關部門組成的中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經調查認定，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機械傷害事故是一起因生產經營單位未落實安全防護措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）企業(yè)情況

　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司，負責人：寶某，成立日期：2012年6月8日，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000050654192A，類型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投資或控股），經營場所：中山市民眾鎮(zhèn)沙仔村結新路5號。經營范圍：非危險化學品助劑的研發(fā)制造；新材料的科學研究、技術開發(fā)；生產、銷售：硬脂酸鋅、硬脂酸鈣、硬脂酸鎂、聚氯乙烯熱穩(wěn)定劑、固體丙烯酸樹脂和丙烯酸乳液、費托潤滑劑、成核劑、輔助熱穩(wěn)定劑、預混劑；新材料的技術轉讓服務，新材料技術推廣服務；貨物與技術進出口（法律、行政法規(guī)禁止經營的項目除外；法律、行政法規(guī)限制經營的項目須取得許可后方可經營；硬脂酸鋅、硬脂酸鈣、硬脂酸鎂、聚氯乙烯熱穩(wěn)定劑、固體丙烯酸樹脂和丙烯酸乳液、費托潤滑劑、成核劑、輔助熱穩(wěn)定劑、預混劑；非危險化學品助劑生產項目由分公司經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　（二）相關人員基本信息

　　死者：張某貴，性別：男，民族：漢族，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣西樂業(yè)縣邏沙鄉(xiāng)*************，系中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司工人。

　　二、事故發(fā)生經過

　　2024年6月18日19點50分，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司硬鹽車間A班班組長潘某良安排張某貴操作110機臺、胡某銘操作造粒塔，張某貴和胡某銘共同清理造粒塔冷卻槽工作。隨后張某貴、胡某銘分頭開始準備，張某貴到噴碼車間領用包裝袋，胡某銘從2樓到4樓依次敲打冷卻槽上端設備—造粒塔，使造粒塔內的粘壁物料掉落在冷卻槽內。中控室監(jiān)控視頻顯示，20時27分，張某貴來到中控室，告知主操員林某110機臺已具備開機條件。為使冷卻槽內的物料更快冷卻并從下料口更多排出，20時36分，胡某銘來到中控室，讓主操員林某開啟冷卻槽攪拌，20時40分，胡某銘再次來到中控室，讓主操員林某關閉冷卻槽攪拌。約21時許，胡某銘走到冷卻槽平臺上，發(fā)現冷卻槽上蓋板已被打開，冷卻槽內有人被卡在槽壁和攪拌槳葉間，隨即呼救，經前來搶救的工友確認，冷卻槽內被卡者是張某貴。22時15分，張某貴被消防人員從冷卻槽救出，經現場醫(yī)護人員診斷張某貴已無生命體征。（中山市公安局民眾分局刑事偵查大隊出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書顯示，張某貴死亡原因是：創(chuàng)傷性休克死亡）

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　工人張某貴在清理冷卻槽作業(yè)時，違反中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》第二項第5條“進入罐內清理作業(yè)時必須先切斷電源掛警示牌配電柜上鎖，辦理受限空間作業(yè)證，關閉反應釜下料閥門或確認反應釜內無料，至少兩人以上進行作業(yè)，一人進罐作業(yè)另外一人在罐外監(jiān)護”的規(guī)定；張某貴在未切斷電源掛警示牌配電柜上鎖、未辦理受限空間作業(yè)證、未有人監(jiān)護的情況下，進入冷卻槽內進行清理作業(yè)，當冷卻槽開啟攪拌時，被卡在槽壁和攪拌槳葉間受傷致死。

　　（二）生產經營單位未落實安全生產職責情況

　　1.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴、胡某銘嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》。胡某銘在要求中控室主操林某啟動冷卻槽攪拌槳葉前未遵守《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》第一項第4條“檢查罐內螺旋有無變形部位，有無異物雜質等并清理干凈”的規(guī)定。

　　2.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司主要負責人寶某實施本單位安全操作規(guī)程不到位。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴、胡某銘嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機械傷害事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　1.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司未教育和督促工人張某貴、胡某銘嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程《冷卻出料槽安全操作規(guī)程》。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款的規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，建議由民眾街道辦事處依據《中華人民共和國安全生產法》對中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司主要負責人寶某實施本單位安全操作規(guī)程不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項的規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，建議由民眾街道辦事處依據《中華人民共和國安全生產法》對寶某對事故負有責任的違法行為進行行政處罰。

　　3.中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司從業(yè)人員胡某銘未嚴格落實崗位安全責任，未遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為，建議由中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司內部嚴肅處理。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司

　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司一要對使用的設備設施進行風險辨識，結合設備的特點和安全操作要求，修訂完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促員工嚴格遵循，加強對員工的安全生產教育和培訓；二要立即對所有高危險設備加裝聯鎖防護裝置，防止操作人員在設備正常運轉時進入，并定期檢查，保障其有效運行，提升設備設施本質安全水平；三要進一步落實落細本單位安全生產分級管控及隱患排查治理制度，及時發(fā)現并消除事故隱患。

　　（二）民眾街道辦事處

　　民眾街道辦事處要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，吸取本次事故教訓，一是充分發(fā)揮安委會作用，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，進一步落實相關部門安全監(jiān)管責任，以隱患排查治理、夯實安全基礎為主要任務，以有效防范和堅決遏制重特大事故為工作目標，按照全覆蓋、零容忍、重實效的總體要求，強化安全生產責任和措施的落實，有效防范各類事故的發(fā)生，確保安全生產形勢穩(wěn)定。二是壓實企業(yè)安全生產主體責任，督促企業(yè)加強隱患自查自改，強化風險源頭管控，提高企業(yè)本質安全水平。三是深入推進三年治本攻堅專項行動，開展工貿行業(yè)重大隱患清零行動，不斷深化工貿行業(yè)高風險領域、高風險場所、高風險作業(yè)專項整治，堅持每月統(tǒng)一執(zhí)法和常態(tài)化動態(tài)執(zhí)法，對沒有達到安全生產條件、存在重大事故隱患、經指導仍屢教不改的企業(yè)，列為重點執(zhí)法檢查對象，嚴肅查處各項安全生產違法行為，依法立案或采取停產停業(yè)措施處理，全力遏制事故的發(fā)生。

　　中山華明泰科技股份有限公司民眾分公司“6·18”一般機械傷害事故調查組

　　2024年9月28日