2024年3月24日，中山市三角鎮民安北路發生一起一般窒息事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉建設局、水務局、三角鎮人民政府等有關部門組成的中山市三角鎮民安北路“3·24”一般窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山市三角鎮民安北路“3·24”一般窒息事故是一起因作業工人安全意識薄弱造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）企業情況

　　1.中建三局集團有限公司，統一社會信用代碼：91420000757013137P，法定代表人：陳某國，類型：有限責任公司，成立日期：2003年12月29日，注冊資本：壹佰叁拾伍億圓整，核準日期：2021年03月19日，登記機關：湖北省市場監督管理局，營業期限：長期，住所：武漢市關山路552號，經營范圍包括各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術開發與轉讓。機械設備租賃、路橋建設、建筑工程、人防工程設計，商品混凝土的生產和批發；園林綠化工程；爆破作業設計施工(四級，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（設備）銷售；機電設備銷售；污水處理設備銷售及環保設備銷售。

　　2.廣東圓信建筑勞務有限公司，統一社會信用代碼：91442000MACEHEKG0E，法定代表人：何某南，類型：有限責任公司，成立日期：2023年4月19日，注冊資本：人民幣伍佰萬元，核準日期：2023年4月19日，登記機關：中山市市場監督管理局，住所：中山市三角鎮福煌南路8號三層，經營范圍包括許可項目：建筑勞務分包。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：勞務服務（不含勞務派遣）；土石方工程施工；園林綠化工程施工；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；水泥制品銷售；建筑用鋼筋產品銷售；砼結構構件銷售；建筑工程機械與設備租賃。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

　　（二）死者基本信息

　　藍某情，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省佛岡縣高崗鎮************，系事發現場作業人員。

　　二、事故發生經過

　　事發地點位于三角鎮信宜四街與民安北路路口靠東側店鋪路面管網的工作井內（工作井編號：MABW7，井下寬3.5米，深度4.273米，于2023年7月8日完工），涉事井蓋下方連接的主排污管道由中建三局集團有限公司建造，原計劃2024年3月底對主排污管道進行驗收，因發現人行道兩邊入戶排污支管的生活污水排入主排污管道，中建三局集團有限公司向三角鎮水務部門反映，三角水務部門溝通后，由三角鎮城建部門聯系廣東圓信建筑勞務有限公司（三角鎮民安北路農污支管到戶污水管網工程施工勞務方）的員工陳某彬、楊某明安排作業人員藍某情對MABW7工作井內的排污支管進行封堵。

　　2024年3月24日下午15點44分，作業人員藍某情到達事故現場，身綁安全繩、佩戴潛水呼吸面罩潛入MABW7工作井內進行封堵作業，下井時只有工人藍某海（系藍某情雇請的工人）在場。藍某情至15點54分還未出井，工人藍某海見井內未有回應，便立即撥打了110報警、120救護及119消防救援電話。至17點50分左右，救援人員將藍某情從井內救出，發現藍某情潛水呼吸面罩連接的送氣管接口已脫落且未見安全繩，現場醫護人員對藍某情進行搶救并送至三角醫院，后經搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　死者藍某情安全意識薄弱，未探明井內情況下、未按規定佩戴使用安全繩，冒險下井水下作業，因潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂造成其在井內窒息死亡。

　　（二）生產經營單位未落實安全生產職責情況

　　1.藍某情安全生產主體責任落實不到位，安全生產意識缺失，未按有限空間作業“七不準”要求落實施工作業；未采取技術、管理措施，及時發現并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患。

　　2.廣東圓信建筑勞務有限公司對內部員工管理不善，員工在未將封堵作業報告公司實際負責人或公司管理人員的情況下，直接將井下封堵作業發包給藍某情，且未對藍某情的安全生產工作統一協調、管理，未對現場作業進行安全檢查。

　　3.中建三局集團有限公司未采取管理措施，及時發現并消除作業人員在未做好安全措施情況下（作業人員未探明井內情況下、未按規定佩戴使用安全繩）進入主管道排污管網作業的事故隱患；未對作業人員進行安全技術交底。

　　四、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　三角鎮人民政府及相關行業部門未嚴格落實安全生產“三管三必須”工作要求，內部工作安排管理不善，對各自監管領域的安全生產管理范圍認知不清，職責不明，存在推諉扯皮，互相推卸責任，工作推進過程中未壓實各參建單位的安全主體責任，未協調相關參建單位對現場施工的安全生產工作進行統一協調、管理，未有效落實對有限空間作業的安全監管，在安全生產管理工作中存在薄弱環節和突出問題。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，死者藍某情未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市三角鎮民安北路“3·24”一般窒息事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.藍某情安全生產主體責任落實不到位，安全生產意識缺失，未按有限空間作業“七不準”要求落實施工作業；未采取技術、管理措施，及時發現并消除潛水呼吸面罩連接的氧氣管斷裂的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，導致事故發生，對事故發生負有責任，是事故的責任單位。因藍某情在事故中死亡，建議不再對藍某情進行處罰。

　　2.廣東圓信建筑勞務有限公司對內部員工管理不善，員工在未將封堵作業報告公司實際負責人或公司管理人員的情況下，直接將井下封堵作業發包給藍某情，且未對藍某情的安全生產工作統一協調、管理，未對現場作業進行安全檢查，該違法行為建議由三角鎮人民政府依法處理。

　　3.中建三局集團有限公司未采取管理措施，及時發現并消除作業人員在未做好安全措施情況下（作業人員未探明井內情況下、未按規定佩戴使用安全繩）進入主管道排污管網作業的事故隱患；未對作業人員進行安全技術交底，該違法行為建議由水務部門依法處理。

　　（二）其他處理建議

　　三角鎮水務事務中心、三角鎮城市更新和建設服務中心須對此次事故向三角鎮人民政府作出深刻檢討，并抄送市安委辦。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）三角鎮人民政府要堅決防止和糾正麻痹松懈思想，加強對安全生產工作的組織管理，進一步理清各部門工作職責，嚴格按照安全生產“三管三必須”的工作要求，落實各項工作措施。要求各生產單位、各部門要充分認識安全生產的重要性，始終堅持和推進安全發展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，克服麻痹松懈思想和僥幸心理，以事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環節和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發生。

　　（二）事故涉及項目中各參建單位要深刻吸取教訓，切實履行安全生產主體責任，落實各項安全生產工作措施。 督促各生產單位加強作業人員的安全教育和培訓，確保作業人員清楚了解有限空間作業的安全要求，熟悉應急救援措施，掌握必要的救援技能，提高作業人員的安全意識，實現人人懂安全的良好氛圍，從根本上減少生產安全事故的發生。

　　（三）水務、住建、生態環境部門應分別對各自領域內的安全生產工作加強監管，嚴格按照“三管三必須”的工作要求，落實各項工作措施。同時，部門之間要加強溝通、協調，及時通報交叉工程的工作情況，互相配合做好交叉工程的安全監管,對現有涉及有限空間作業區域進行全面排查，嚴格落實有限空間作業“七不準”措施及“兩把鎖”管理制度。

　　中山市三角鎮民安北路“3·24”一般窒息事故調查組

　　2024年7月4日