2023年11月27日，位于中山市東鳳鎮的中山市富華管樁有限公司發生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、東鳳鎮人民政府等有關部門組成的中山東鳳中山市富華管樁有限公司“11·27”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山東鳳中山市富華管樁有限公司“11·27”一般物體打擊事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及人員基本情況

　　1.中山市富華管樁有限公司，統一社會信用代碼：914420007491643571，法定代表人：潘某華，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2003年04月08日，注冊資本：500萬，核準日期：2021年08月27日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業）企業，住所：中山市東鳳鎮小瀝村東海四路，經營范圍：一般項目：水泥制品制造；水泥制品銷售；建筑用石加工；建筑工程用機械銷售；建筑材料銷售；貨物進出口；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。

　　2.肖某男，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮************，系中山市富華管樁有限公司的副總經理及總工程師，主要負責公司安全生產、材料質量、成品質量、成本控制及日常開源節流，參與員工日常管理（財務人員除外）及工資核算、工地質量回訪處理等日常事務，系中山市富華管樁有限公司的主要負責人。

　　（二）事故傷亡人員基本情況

　　死者：孫某根，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：四川省富順縣獅市鎮***********，系中山市富華管樁有限公司的員工。

　　二、事故發生經過

　　2023年11月27日，孫某根、李某保、陳某華三人在中山市富華管樁有限公司生產現場進行管樁裝車作業，陳某華負責行車操作，李某保和孫某根兩人對管樁進行掛鉤作業。10時許，孫某根掛好管樁的一端，李某保掛好管樁的另一端，李某保打手勢讓行車工陳某華進行預緊，掛鉤預緊后，旁邊高處的管樁松動滾落下來，擠壓到站在管樁堆垛上的孫某根。李某保發現后立即指揮陳某華操作行車將孫某根身上管樁吊裝移開進行搶救，隨即報120急救送往中山市小欖人民醫院搶救，后孫某根經搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》記載孫某根的死亡原因為失血性休克。中山市富華管樁有限公司已與死者家屬達成相關賠償協議，善后事宜已處理完畢，家屬情緒穩定，事故未造成不良社會影響。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　中山市富華管樁有限公司生產現場的管樁未按規格、類型、型號、壁厚、長度分別堆放，且未采取可靠的防滑、防滾措施，不符合國家標準《先張法預應力混凝土管樁》(GB/T 13476-2009)第9.1.3款“管樁應按規格、類型、型號、壁厚、長度分別堆放，堆放過程中應采用可靠的防滑、防滾等安全措施”之規定，導致作業時高處的管樁松動滾落擠壓到站在管樁堆垛上的孫某根，造成本次事故。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市富華管樁有限公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除管樁未按規格、類型、型號、壁厚、長度進行堆放，且管樁堆放未采取可靠的防滑、防滾措施的事故隱患。

　　2.中山市富華管樁有限公司的主要負責人（副總經理、總工程師）肖某男督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除管樁未按規格、類型、型號、壁厚、長度進行堆放，且管樁堆放未采取可靠的防滑、防滾措施的事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　東鳳鎮應急管理局深入開展“安監1710”行動和重大事故隱患專項排查整治行動，強化日常監督檢查，加大對違法行為的處罰力度，嚴格執行一案雙罰，并開展一系列安全生產宣傳教育活動，已基本落實日常相關監管職責。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市富華管樁有限公司未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山東鳳中山市富華管樁有限公司“11·27”一般物體打擊事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市富華管樁有限公司的行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款，導致事故發生，對事故發生負有責任，是事故的責任單位，建議由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市富華管樁有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市富華管樁有限公司主要負責人（副總經理、總工程師）肖某男的行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致事故發生，對事故發生負有責任，建議由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對肖某男的違法行為進行行政處罰。

　　（二）其他處理建議

　　東鳳鎮應急管理局應進一步加強對轄區內建材企業的監管，切實壓實企業安全生產主體責任。根據本案調查情況顯示，東鳳鎮應急管理局已基本履行日常監管職責，建議免于追責。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市富華管樁有限公司

　　中山市富華管樁有限公司要深刻吸取事故教訓，針對該起事故中暴露出的各種問題，深刻反思，切實履行安全生產主體責任，嚴格按照國家標準堆放管樁，嚴禁管樁超高堆放、混放，進一步加強企業隱患排查治理，細化檢查內容，對檢查發現的問題做到整改到位，強化全員安全生產教育和培訓，不斷提升企業安全生產管理水平，杜絕類似事故的發生。

　　（二）東鳳鎮人民政府

　　東鳳鎮人民政府應進一步落實屬地監管責任，明確工作重點，加強安全生產工作組織領導。一要提高政治站位，形成齊抓共管格局。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，加大風險研判和提示預警，及時提醒和約談工作不力的單位和個人，確保安全生產形勢持續穩定。二要聚焦重點領域，深入開展隱患排查整治。牢牢抓住實際控制人這一“關鍵少數”，以開展工業園和社區安全生產規范化提升工作為契機，深入開展重點領域隱患排查整治，加大對各類違法違規行為的查處力度。三要強化宣傳引導，著力提升全民安全素養。緊盯安全生產重點環節、重點行業、重點崗位，創新宣傳模式，以線上+線下相結合方式，開展安全生產宣教活動，加大案例警示教育力度，不斷提升行業安全風險防范意識和水平。

　　中山東鳳中山市富華管樁有限公司“11·27”一般物體打擊事故調查組

　　2024年6月17日