2024年1月23日，中山市神灣鎮冠通建筑材料廠發生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、神灣鎮人民政府等有關部門組成的中山市神灣鎮冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山市神灣鎮冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>涉事單位及人員基本情況

　　1.中山市神灣鎮冠通建筑材料廠，統一社會信用代碼：91442000582943497Y，投資人：葉某崧，類型：個人獨資企業，成立日期：2011年08月19日，出資額：1000萬人民幣，核準日期：2022年04月08日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市神灣鎮外沙村后隆圍(原外沙舊磚廠)廠房A（住所申報），經營范圍：生產、加工、銷售：建筑材料。（法律、行政法規禁止經營的項目除外；法律、行政法規限制經營的項目須取得許可后方可經營）。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　2.吳某榮，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省佛山市順德區*****************，系中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的主要負責人（實際控制人），葉某崧的配偶。

　　（二）事故傷亡人員基本情況

　　死者：馮某養，性別：男，民族：瑤族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省連南瑤族自治縣***************，系中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的員工。

　?。ㄈ┈F場勘查情況

　　1號球磨機控制柜隔離開關處于閉合位置（事故時狀態）。電纜溝有積水，電纜排布密集，1號球磨機控制系統電線燒焦。

　　二、事故發生經過

　　2024年1月23日，中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的1號球磨機出現漏粉故障，維修工劉某樹和馮某養兩人到現場進行檢修，馮某養負責進入1號球磨機內檢修，劉某樹在外邊配合馮某養的檢修工作，16時30分許，馮某養進入1號球磨機后不久，1號球磨機突然轉動致使機器內部大量鐵球砸向馮某養，導致馮某養受傷，工友發現后馬上開展救援并將馮某養送往神灣醫院進行搶救，到達醫院時馮某養已無生命跡象。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》記載馮某養的死亡原因為胸腹部擠壓致死。中山市神灣鎮冠通建筑材料廠與死者家屬達成相關賠償協議，善后事宜已處理完畢，家屬情緒穩定，事故未造成不良社會影響。

　　四、事故原因分析

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　　工人馮某養在對1號球磨機進行內部檢修時，球磨機控制系統沒有進行物理隔離（1號球磨機控制柜隔離開關處于閉合位置，系統控制總開關也處于閉合狀態，導致1號球磨機具備誤動作的條件），維修作業期間，控制系統電線因破損短路使控制系統誤動作后啟動1號球磨機，致使機器內部大量鐵球砸向馮某養，馮某養受傷致死。

　?。ǘ┯嘘P責任單位存在的主要問題

　　1.中山市神灣鎮冠通建筑材料廠對從業人員安全生產教育培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有限空間作業方面的安全生產規章制度和安全操作規程，從業人員在進行有限空間作業前未嚴格按照“七個不準”要求落實安全防范措施；未采取技術、管理措施，及時發現并消除球磨機操作室控制系統電纜線路破損的事故隱患；在事故發生后，刪除廠區監控視頻資料。

　　2.中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的主要負責人吳某榮（實際控制人）實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有限空間作業方面的安全生產規章制度和安全操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除球磨機操作室控制系統電纜線路破損的事故隱患。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市神灣鎮冠通建筑材料廠未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市神灣鎮冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　1.中山市神灣鎮冠通建筑材料廠對從業人員安全生產教育培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有限空間作業方面的安全生產規章制度和安全操作規程，從業人員在進行有限空間作業前未嚴格按照“七個不準”要求落實安全防范措施；未采取技術、管理措施，及時發現并消除球磨機操作室控制系統電纜線路損壞的事故隱患，上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規定，導致事故發生，對事故發生負有責任；在事故發生后，刪除廠區監控視頻資料的行為違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第十六條第一款規定，建議由神灣鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》對中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市神灣鎮冠通建筑材料廠主要負責人（實際控制人）吳某榮實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有限空間作業方面的安全生產規章制度和安全操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除球磨機操作室控制系統電纜線路破損的事故隱患，上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，導致發生生產安全事故。

　　根據《個人獨資法》的規定，個人獨資企業是指依照本法在中國境內設立，由一個自然人投資，財產為投資人個人所有，投資人以其個人財產對企業債務承擔無限責任的經營實體。中山市神灣鎮冠通建筑材料廠是個人獨資企業，吳某榮是中山市神灣鎮冠通建筑材料廠的實際控制人，這種情況下，若既處罰中山市神灣鎮冠通建筑材料廠（個人獨資企業）又處罰其主要負責人會由于兩者身份重疊、同一而導致出現雙重處罰的結果。因此，建議不再對中山市神灣鎮冠通建筑材料廠主要負責人（實際控制人）吳某榮個人進行行政處罰。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）中山市神灣鎮冠通建筑材料廠

　　中山市神灣鎮冠通建筑材料廠要進一步做好企業的安全生產管理工作，強化對員工的安全生產教育和培訓，增強員工安全防范意識。完善企業安全生產規章制度，督促工人作業時要認真遵守各項操作規程和安全管理規定，嚴格落實安全防護措施，堅決制止員工不規范的操作行為。加強企業內部的安全檢查和隱患排查，做到整改閉環，杜絕類似事故的發生。

　　（二）神灣鎮人民政府

　　一要加強研判和閉環管理。定期研究全鎮安全生產動態和風險研判，及時分析和解決各行業安全風險點和安全監管薄弱環節，根據《2023年全市建材行業安全生產專項整治方案》要求，對各建材企業進行全面整頓，排查風險隱患，對存在違建、違反國家法律法規的企業，聯合城建、消防等部門開展聯合執法，嚴肅追責。二要建立清單式管理模式。對鎮內建材企業制定“一企一檔”，對企業實際控制人、企業概況、廠內外狀況、三級安全生產責任制管理架構、企業實際控制人安全生產履責情況、重大危險源風險辨識、日常安全隱患整改情況開展動態監管，形成有效監督。三要堅持宣教結合。創新宣傳模式，狠抓建材企業安全生產教育，結合近年工貿行業安全生產事故案例，深度剖析事故原因，及時發布動態信息和工作要求，為企業人員普及安全生產法和行業安全生產行為規范。

　　中山市神灣鎮冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調查組

　　2024年6月26日