2024年1月27日2時40分許，中山市國輝五金實業有限公司發生一起一人死亡的一般機械傷害事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、黃圃鎮人民政府等有關部門組成的中山市國輝五金實業有限公司“1·27”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山市國輝五金實業有限公司“1·27”機械傷害事故是一起因員工安全意識不足、違規操作，生產設備安全防護措施不足而造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬?/span>涉事企業情況

　　1.中山市國輝五金實業有限公司，統一社會信用代碼：9144200066151915XQ，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：中山市黃圃鎮大雁工業園神飛路，法定代表人：蘇某昌，注冊資本：人民幣捌佰萬元，成立日期：2007年5月18日，營業期限：長期，經營范圍：生產、銷售：五金制品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　2.佘某莊，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，住址：廣東省佛山市順德區**************，系中山市國輝五金實業有限公司的實際控制人、公司股東，法定代表人蘇某昌的配偶。

　?。ǘ┫嚓P人員基本信息

　　死者：莫某勇，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************，住址：廣西壯族自治區玉林市**************，莫某勇與中山市國輝五金實業有限公司于2022年2月10日簽訂《勞動合同》，系中山市國輝五金實業有限公司的復膜工人。

　　二、事故發生經過

　　經調查，2024年1月27日凌晨2時38分，中山市國輝五金實業有限公司操作員莫某勇、農某松在生產二部車間覆膜2號機保護膜復合房內將保護膜物料放到復合設備上后，莫某勇到保護膜與基材復合位置上進行復合前準備工作，農某松留在上料位置負責收尾工作，質檢員胡某欽在旁邊觀察生產質量，這時復合設備處于慢速運行待料轉換狀態。2時40分，莫某勇在更換調試過程中發現覆膜無法達到質量要求，莫某勇在設備未停止的情況下，徒手對保護膜進行調整，右手手臂不慎被卷入覆膜輥。現場人員立即撥打120急救電話，同時現場組織施救。約10分鐘后，機器被拆開，工人把莫某勇救出來，醫護人員趕到現場，將莫某勇送至中山市人民醫院救治。4時13分，因傷勢過重，莫某勇經搶救無效，被宣告死亡。（中山市人民醫院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具的居民死亡醫學證明（推斷）書顯示，莫某勇死亡原因是：心跳呼吸驟停）

事故現場圖片

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　2024年1月31日甲方陳某平（莫某勇妻子）與乙方中山市國輝五金實業有限公司簽訂和解協議。2024年1月27日中山市人民醫院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具《居民醫學死亡證明（推斷）書》，死者莫某勇，死亡日期為2024年1月27日，死亡原因：心跳呼吸驟停。2024年2月1日中山市殯儀館出具《遺體火化證》，死者莫某勇火化時間為2024年2月1日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　操作員莫某勇在作業時，無視安全風險，違反中山市國輝五金實業有限公司《保護膜覆膜生產安全操作規程》，在覆膜機未完全停止狀態下，將右手伸入設備覆膜輥中間處理上料異常，被慢速旋轉的覆膜輥卷入，右手手臂被擠壓，導致嚴重受傷致死。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　中山市國輝五金實業有限公司未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除覆膜機未安裝安全防護裝置的事故隱患；未教育和督促從業人員莫某勇嚴格執行本單位安全生產規章制度和覆膜機安全操作規程。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　黃圃鎮黨委、政府把安全生產工作擺在重要位置，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，強化“紅線”意識和“底線”思維，2023年全年召開11次領導班子聯席會議研究安全生產工作。充分認識做好安全生產工作的重要性、必要性，敲響抓好安全工作的“長鳴鐘”，堅持問題導向和源頭治理，壓實企業安全生產主體責任。開展安全生產和消防日巡夜查、消防隱患攻堅、復工復產、燃氣整治等多個專項行動。對2000多家企業全覆蓋安全宣傳教育，發放宣傳資料6000余份。加強安全生產監督執法，出動執法人員5583人次，檢查企業1924家次，發現問題隱患1202個，立案處罰32宗、處罰金額64.36萬元。2023年，黃圃鎮對中山市國輝五金實業有限公司安全檢查5次，發現安全隱患6處，均已督促企業完成整改。印發《關于開展“助力高質量發展，送安全到企業”專項幫扶行動的通知》，鎮應急管理局對轄區內300多家規上企業進行上門幫扶，聘請安全生產專家免費為企業進行“點對點，上門送安全”服務，及時發現企業安全生產管理存在的不足和問題，補齊短板，提升安全生產本質水平。重點加強工貿行業使用危險化學品、有限空間、粉塵涉爆、粉末噴涂、液氨制冷、建筑材料生產等方面的安全管理，嚴格落實企業主要負責人“五帶頭”，督促企業建立健全并落實安全生產規章制度，重點抓好動火作業、檢維修作業、高處作業、有限空間作業、特種作業審批，以及大型滾動設備、沖壓設備安全防護措施等，對不符合安全生產要求，整改不及時、不到位的企業，立即停業整頓，及時發現并消除事故隱患。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市國輝五金實業有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患；未教育和督促從業人員莫某勇嚴格執行本單位安全生產規章制度和覆膜機安全操作規程，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市國輝五金實業有限公司“1·27”一般機械傷害生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關處理的人員

　　2024年5月15日，經市應急管理局、市公安局，黃圃鎮應急管理局召開刑事追責會議，認為該事故不存在涉嫌刑事犯罪情形。

　?。ǘ?/span>對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市國輝五金實業有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任，建議由黃圃鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市國輝五金實業有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市國輝五金實業有限公司的實際控制人佘某莊違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致發生生產安全事故，對事故發生負有責任，建議由黃圃鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市國輝五金實業有限公司實際控制人佘某莊的違法行為進行行政處罰。

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　　黃圃鎮政府及相關部門已經履行安全生產監督管理職責，按照“失職追責，盡職免責”的原則，建議對黃圃鎮政府及相關部門不予追究監管責任。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬S圃鎮人民政府。一是要提高政治站位，樹牢安全發展理念。深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述精神，牢固樹立以人民為中心的發展思想理念，統籌發展和安全，嚴格落實“黨政同責、 一崗雙責”和“三管三必須”的要求，以“時時放心不下”的責任感，織密織牢安全生產監管責任體系，確保安全生產形勢持續穩定向好，切實維護好人民群眾生命財產安全。二是要深刻汲取事故教訓，舉一反三，加大對企業生產設備未采取安全防護措施的事故隱患排查整治，進一步規范企業安全生產管理秩序，減少和防止因工人違規作業、設備安全缺陷、管理方面漏洞引起的生產安全事故發生。

　　（二）相關行業監管部門。一是緊抓安全生產三年治本攻堅專項行動，以問題為導向、以結果為導向，認真查找安全監管方面存在不足，迎難而上，補齊短板。二是要加強執法隊伍專業培訓，切實增強發現風險、排除隱患的主觀意愿和能力水平。三是強化安全生產監督管理。要緊盯重點行業領域，加強研判分析，深化落實“安監1710”執法服務行動，督促企業全面落實全員安全生產責任制，加強對非標設備的安全檢查，及時發現企業安全生產中長期存在而未察覺的隱性問題，進一步提升安全生產監管質量。四是要加大安全生產宣傳教育。結合安全生產月工作，大力開展安全生產普法宣傳和案例警示，進一步提升企業知法、守法思想認識，筑牢安全生產法律屏障。

　?。ㄈ┲猩绞袊x五金實業有限公司。一是要加強制度建設。建立健全全員安全生產責任制，明確企業安全生產目標、崗位工作責任；不斷完善安全生產規章制度和崗位操作規程及應急預案。二是要加強安全教育培訓。企業要制定并落實全年安全生產教育培訓計劃，不但要加強新員工崗前的三級培訓，還要強化老員工安全教育，防止出現思想麻痹、精神松懈，從而引發事故風險。三是要抓實抓細事故隱患排查工作。企業要建立安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，加強對安全生產各個環節的風險研判和隱患排查，嚴格落實問題整改責任閉環管理，切實做到真查真改，嚴控安全風險，杜絕事故發生。

　　中山市國輝五金實業有限公司“1·27”一般機械傷害事故調查組

　　2024年5月28日