2024年3月17日上午11時41分，中山市三鄉鎮古鶴村冠華街發生一起高處墜落致一人死亡的事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會等有關部門以及三鄉鎮人民政府組成的中山三鄉古鶴村冠華街“3·17”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山三鄉古鶴村冠華街“3·17”一般高處墜落事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任的生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　1.事故單位：吳某春，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：湖南省常寧市*****************，系死者林某學的雇主。

　　2.事故傷亡人員：林某學，性別：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣西富川瑤族自治縣***************。

　　二、事故發生經過

　　事故中的死者林某學在中山市駿騰塑料制品有限公司工作，工作之余常為吳某春打零工；吳某春做木糠買賣生意，自有粵T986T9貨車一輛，用于運輸木糠。2024年3月17日，吳某春雇請林某學在三鄉鎮古鶴村冠華街幫忙往粵T986T9貨車裝載木糠，日工作報酬220元。上午11時41分，林某學從貨車頂部墜落地面受傷（有公安外治動球監控錄像），吳某春筆錄中稱有向林某學提供頭盔，林某學不愿意佩戴，墜落時林某學未戴安全帽，墜落高度3.2米，墜落后林某學說頭痛，吳某春到藥店買了云南白藥給林某學噴藥、擦頭。下午15時3分，吳某春將林某學送至三鄉醫院檢查治療，當天轉中山市人民醫院治療。3月27日，林某學家屬為林某學辦理出院回老家廣西，3月28日林某學死亡。

　　事故發生后，吳某春未向應急管理部門、公安機關和其他政府部門報告事故的發生，直至死者家屬向公安機關反映情況后，方供述事故發生的經過。

　　三、人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。廣西富川瑤族自治縣公安局朝東派出所出具的《死亡戶口注銷單》顯示林某學死亡原因為非正常死亡。中山市人民醫院出院診斷證明書診斷為：1.右額葉腦內血腫；2.多發性大腦挫裂傷；3.雙側額顳部急性硬膜下血腫；4.腦疝形成；5.枕骨骨折；6.廣泛蛛網膜下腔出血；7.肋骨骨折（左12后肋）；8.腰椎體右側橫突骨折（腰3)；9.右側髂腰肌及腰大肌挫傷伴血腫；10.雙腎結石；11.右下肺炎癥；12.枕部頭皮血腫；13.腎功能不全。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因

　　林某學未采取戴安全帽等安全防護措施，在3.2米高的貨車頂作業，不慎墜落，導致事故的發生。

　 （二）有關責任單位存在的主要問題

　　吳某春作為生產經營單位未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未監督從業人員按照使用規則佩戴安全帽，在事故發生后，未落實及時、如實報告生產安全事故職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十五條規定以及《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款規定；

　　吳某春作為生產經營單位主要負責人未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患（林某學未采取戴安全帽等安全防護措施，在3.2米高的貨車頂作業），違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項規定；在事故發生后，未落實及時、如實報告生產安全事故職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（七）項規定以及《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，吳某春未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山三鄉古鶴村冠華街“3·17”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　 （一）吳某春作為生產經營單位未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未監督從業人員按照使用規則佩戴安全帽，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十五條規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任；在事故發生后，未落實及時、如實報告生產安全事故職責，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款規定。建議由三鄉鎮人民政府依照《中華人民共和國安全生產法》以及《生產安全事故報告和調查處理條例》進行處理。

　  （二）吳某春作為生產經營單位主要負責人未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患（林某學未采取戴安全帽等安全防護措施，在3.2米高的貨車頂作業），違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任；在事故發生后，未落實及時、如實報告生產安全事故職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（七）項規定以及《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條規定。

　　由于吳某春系以個人名義從事生產經營活動，其既屬于從事生產經營活動的生產經營單位，又屬于生產經營單位的主要負責人，這種情況下，若既處罰生產經營單位又處罰生產經營單位的主要負責人會存在身份重疊、同一而導致出現雙重處罰的結果。因此，建議不再將吳某春作為生產經營單位的主要負責人進行行政處罰。

　　六、事故整改和防范措施

　 （一）堅決落實屬地安全生產責任，確保安全生產形勢穩定

　　三鄉黨委、政府要嚴格落實安全生產責任制，落實屬地管理責任，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，以落實一崗雙責管理責任為核心，以隱患排查治理、夯實安全基礎為主要任務，以有效防范和堅決遏制重特大事故為工作目標，按照全覆蓋、零容忍、重實效的總體要求，強化安全生產責任和措施的落實，有效防范各類事故的發生，確保安全生產形勢穩定。

　　（二）進一步督促企業落實安全生產主體責任

　　要督促安全生產主體責任依法開展相關生產經營活動，加強對自然人作為生產經營單位的管理，探索各行業自然人作為生產經營單位的管理方式方法，加強在生產經營過程中的安全管理工作。

　中山三鄉古鶴村冠華街“3·17”一般高處墜落事故調查組

　　2024年4月23日