2023年11月21日，中山市翠亨新區錦帆街與啟信街交界（中鐵南方工程裝備有限公司場內8號廠房）發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約123萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市市場監督管理局及翠亨新區管理委員會等有關部門組成的中山翠亨新區錦帆街與啟信街交界“11·21”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山翠亨新區錦帆街與啟信街交界“11·21”一般高處墜落事故是一起因工人安全意識淡薄、違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過勘查事故現場、查閱有關資料、調取監控視頻、調查詢問有關當事人等方式，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故概況

　　中鐵南方工程裝備有限公司將其8號廠房及2臺橋式起重機租賃給儀征市恒達鋼結構有限公司，并由儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司實際使用。2023年11月9日，中鐵南方工程裝備有限公司將8號廠房廣告畫設計、安裝工程發包給中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行。2023年11月21日，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行工人葉某光在高處作業過程中不慎墜落身亡。

　  （二）企業情況

　　1.業主單位

　　中鐵南方工程裝備有限公司，統一社會信用代碼：914420005608062485，法定代表人：邵某吉，類型：有限責任公司（法人獨資），成立日期：2010年8月16日，注冊資本：人民幣柒億伍仟萬元，核準日期：2020年5月11日，登記機關：中山市市場監督管理局，住所：中山市火炬開發區臨海工業園起步區宿舍A座首層商鋪第2卡，經營范圍：大型橋梁及建筑鋼結構制造、安裝及技術咨詢；海洋石油裝備、工程施工機械制造及技術咨詢；港口、碼頭工程構件預制及技術咨詢；船舶修造及技術咨詢和服務；鐵路道岔產品及相關配件、鋼結構、工程機械設備、鐵道相關產品、五金機電、建筑材料銷售；貨物進出口、技術進出口（法律、行政法規禁止的項目除外；法律、行政法規限制的項目須取得許可后方可經營）；倉儲（不含危險品及易燃易爆品）；工程施工機械租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　2.涉事單位

　 （1）中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行，統一社會信用代碼：92442000MA507JTP5R，經營者：賀某娟，實際控制人：謝某，系賀某娟的配偶，類型：個體工商戶，注冊日期：2013年4月26日，核準日期：2017年11月8日，登記機關：中山市工商行政管理局，經營場所：中山市火炬開發區東鎮大道16號國祥樓之一卡。經營范圍：銷售：廣告材料、勞保用品；激光雕刻工藝品；廣告設計、制作。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　 （2）儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司，統一社會信用代碼：9144200007024000X4，法定代表人：居某平，成立日期：2013年5月28日，核準日期：2016年5月26日，營業場所：中山翠亨新區臨海工業園經三路臨海業務用房一樓H1室，經營范圍：在隸屬企業經營范圍內開展相關業務（須經前置許可的經營項目除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　 （三）相關人員基本信息

　　1.主要負責人基本信息

　 （1）謝某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*************，戶籍地址：湖南省漢壽縣***************，系中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行實際控制人。

　 （2）居某平，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：江蘇省儀征市***************，系儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　葉某光，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西荔浦縣**************，系中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行臨時雇傭的工人，在事故中死亡。

　　二、事故發生經過

　　2023年11月20日，葉某光、屠某助、何某國等人在8號廠房安裝噴繪廣告畫，橋式起重機大車軌道與廠房圍墻之間有用于檢修的走臺，當天晚上下班前，葉某光、何某國2人將第二天用于安裝的第10塊噴繪廣告畫所需要使用的3條繩索（自帶）的固定端均綁扎在走臺旁的金屬護欄（角鋼結構件）上，3處固定端之間的距離相隔8米左右，葉某光、何某國2人綁扎完成即離開了現場。

　　2023年11月21日上午7時左右，中鐵南方工程裝備有限公司場內8號廠房起重機司機崔某到廠房上班并操作自編號16號橋式起重機在廠房內進行工字鋼吊運作業（見圖1、圖2）。作業前，崔某對駕駛室的橫向小車軌道進行了檢查，但沒有檢查縱向大車軌道，指揮員段某國在下方配合崔某指揮操作橋式起重機作業。

　　同日上午8時10分左右，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行臨時雇傭的工人葉某光、屠某助、何某國和李某發4人到達8號廠房，葉某光、屠某助、何某國3人通過在廠房頂部綁扎好的3條高空作業繩索將身體懸掛在離地約15米的半空中在廣告牌上安裝噴繪廣告畫，3條高空作業繩索均位于16號橋式起重機以西的方位（見圖3）。3條繩索中，用于懸掛何某國的繩索1和懸掛屠某助的繩索2均從廠房頂部綁扎點穿過橋式起重機大車軌道與走臺之間的間隙垂放到廠房地面，懸掛葉某光的繩索3則從綁扎點繞過橋式起重機大車軌道后垂放到廠房地面（見圖4、圖5、圖6）。事發前，指揮員段某國離開指揮崗位，到旁邊尋找材料，由裝配工崔某杰協助崔某卸吊運材料，卸載完成后，崔某操作16號橋式起重機沿著大車軌道自東向西運行。繩索1離橋式起重機最近，繩索2在中間，繩索3離橋式起重機最遠。除了前述3條作業繩索，該3人均未按規則配備和使用高空作業安全繩。

　　監控視頻顯示，上午9時16分，儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司起重機司機崔某因吊運工作需要，操作16號橋式起重機沿著大車軌道自東向西運行，其運行方向正好經過3名安裝噴繪廣告畫的高空作業人員上方。橋式起重機大車車輪在經過何某國和屠某助2人上方時一切正常，但在經過葉某光上方時，車輪碾壓到繞過軌道面的繩索3，行走的車輪對繩索產生擠壓和剪切，導致繩索3斷裂（見圖7），葉某光從離地約15米的高處墜落到地面。事發后，李某發立即撥打120急救電話，南朗醫院醫護人員趕到現場搶救，檢查發現葉某光已無心跳，當場宣告死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

 　（一）人員傷亡和直接經濟損失情況

　   事故造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣123萬元。

　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年11月30日，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行、儀征市恒達鋼結構有限公司與余某芬（死者妻子）簽訂《賠償協議書》，賠償金額共計人民幣123萬元。2023年12月5日，中山市公安局翠亨新區分局出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》（證書編號：S442020074093），葉某光，男，40歲，死亡日期為2023年11月21日，死亡原因為高墜，2023年12月6日中山市殯儀館出具《遺體火化證》，火化時間為2023年12月6日。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因

　　1.葉某光安全意識淡薄，將用于高空懸掛作業的繩索從綁扎點放繩時，從橋式起重機大車軌道上面繞過。作業時未配備和使用安全繩或安全帶掛扣在廠房鋼結構立柱的金屬桁架上，橋式起重機運行時大車車輪碾壓到位于軌道上面的繩索，導致繩索斷裂，斷裂的繩索與葉某光一起從高處墜落，致葉某光當場死亡。

　　2.起重機司機崔某違反儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司制定的《橋門式起重機司機安全技術操作規程》，橋式起重機作業前，只對小車行走軌道檢查，并未對大車行走軌道有無障礙物進行檢查，16號橋式起重機運行過程中大車車輪碾壓到用于懸掛葉某光進行高空作業的繩索3導致繩索斷裂，斷裂的繩索與葉某光一起從高處墜落，致葉某光當場死亡。

　 （二）生產經營單位未落實安全生產職責情況

　　1.中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行臨時雇傭葉某光、屠某助、何某國和李某發4人，未對工人進行高處作業安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識；未向工人提供符合國家標準或者行業標準的安全帶。

　　2.中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行主要負責人（實際控制人）謝某未組織實施本單位的安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查安裝噴繪廣告畫的安全生產工作，及時消除葉某光將作業繩索從橋式起重機大車軌道上面繞過、工人未按照使用規則佩戴安全帶的生產安全事故隱患。

　　3.儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司安全生產主體責任落實不到位，未教育和督促崔某嚴格執行本單位的《橋門式起重機司機安全技術操作規程》，未及時發現并糾正起重作業指揮員段某國擅離工作崗位的違規行為。

　　4.儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司主要負責人（法定代表人）居某平，未督促、檢查公司的安全生產工作，及時消除（崔某未嚴格執行《橋門式起重機司機安全技術操作規程》在作業前檢查大車軌道和起重作業指揮員段某國擅離工作崗位）生產安全事故隱患。

　　5.中鐵南方工程裝備有限公司作為業主單位對施工單位統一協調管理不到位，對中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行在其公司8號廠房內進行高空作業施工的事故風險防范意識淡薄、管理措施不完善，未發現和糾正葉某光等人僅使用一條繩索進行高空懸掛作業的違規行為，未辨識出橋式起重機與高空作業人員交叉作業時存在的安全風險，未及時發現和消除事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　（一）翠亨新區應急管理局

　　2023年2月28日，翠亨新區黨工委委員、管委會副主任陳某偉帶隊到中鐵南方工程裝備有限公司開展安全生產督導檢查；5月12日，翠亨新區應急管理局到中鐵南方工程裝備有限公司開展特種設備專項安全檢查；7月4日，翠亨新區應急管理局到中鐵南方工程裝備有限公司進行安全生產摸底檢查；11月17日，翠亨新區應急管理局到中鐵南方工程裝備有限公司開展重大事故隱患排查宣講與安全檢查。2023年5月至9月，翠亨新區應急管理局持續開展防高墜類事故警示教育工作，播放防高墜類事故警示教育視頻1300余次，開展轄區企業全覆蓋培訓4場。11月，翠亨新區應急管理局在開展重大事故隱患專項排查整治2023行動執法檢查工作時，發現廣東英維克技術有限公司和廣東明陽電氣股份有限公司共4人未持高處作業特種操作證上崗作業，對違法行為已立案調查。

　　（二）市市場監督管理局南朗分局

　　2023年4月至10月，市市場監督管理局南朗分局組織轄區企業開展2場線下特種設備使用單位安全管理培訓和1場線上叉車安全教育培訓；11月，市市場監督管理局南朗分局在開展起重機械監督專項檢查工作中，發現中鐵南方工程裝備有限公司內2臺起重機存在安全隱患6條，已于11月14日監察整改完畢。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行、儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山翠亨新區錦帆街與啟信街交界“11·21”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　  （一）建議移送司法機關處理的人員

　　謝某，男，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行主要負責人（實際控制人），負責單位的安全生產工作，對事故發生負有責任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關進行立案偵查。

　 （二）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議

　　1.中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行臨時雇傭葉某光、屠某助、何某國和李某發4人，未對工人進行高處作業安全生產教育和培訓，保證他們具備必要的安全生產知識；未向工人提供符合國家標準或者行業標準的安全帶，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十五條的規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任，建議由翠亨新區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行主要負責人（實際控制人）謝某未組織實施本單位的安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查安裝噴繪廣告畫的安全生產工作，及時消除葉某光將作業繩索從橋式起重機大車軌道上面繞過、工人未按照使用規則佩戴安全帶的生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）、（五）項的規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任。

　　由于中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行為個體工商戶，根據《中華人民共和國民法典》第五十四條，自然人從事工商業經營經依法登記，為個體工商戶。個體工商戶是自然人的一種特殊形式。其主要負責人（實際控制人）謝某存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關進行立案偵查，若公安機關決定對謝某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件、或人民檢察院作出不起訴決定、或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由翠亨新區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行的違法行為進行行政處罰。如前所述，中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行是個體工商戶，系謝某與妻子賀某娟夫妻共同經營的，謝某是該個體工商戶的實際控制人，這種情況下，若既處罰個體工商戶又處罰生產經營單位的主要負責人會由于兩者身份重疊、同一而導致出現雙重處罰的結果。因此，建議不再對中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行主要負責人（實際控制人）謝某個人進行行政處罰。

　　3.儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司安全生產主體責任落實不到位，未教育和督促崔某嚴格執行本單位的《橋門式起重機司機安全技術操作規程》，未及時發現并糾正起重作業指揮員段某國擅離工作崗位的違規行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十三條、第四十四條第一款的規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任，建議由翠亨新區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司的違法行為進行行政處罰。

　　4.儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司主要負責人（法定代表人）居某平，未督促、檢查公司的安全生產工作，及時消除（崔某未嚴格執行《橋門式起重機司機安全技術操作規程》在作業前檢查大車軌道和起重作業指揮員段某國擅離工作崗位）生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致發生生產安全事故，對事故的發生負有責任，建議由翠亨新區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對居某平的違法行為進行行政處罰。

　　5.中鐵南方工程裝備有限公司的違法行為建議由翠亨新區管理委員會依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　翠亨新區應急管理局、市市場監督管理局南朗分局已履行監管職責，按“失職追責，盡職免責”的原則，建議免于追究責任。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山火炬開發區九瑞廣告裝飾材料行

　　深刻吸取此次生產安全事故教訓，時刻繃緊安全生產弦，牢固樹立安全紅線意識，全面落實企業安全生產主體責任，加強員工的安全生產教育培訓，強化安全生產意識，積極開展安全風險分級管控和生產安全事故隱患排查工作，加大安全生產投入，加強安全事故應急管理，提升單位和員工安全應急處置能力。

　　（二）儀征市恒達鋼結構有限公司中山分公司

　　扎實開展生產安全事故隱患排查治理工作，嚴格落實安全防范措施，防止事故再次發生，強化現場作業安全管理和日常巡查，嚴格落實問題隱患整改閉合管理，采取有效的管理和技術措施，杜絕發生各類安全事故。

　 （三）翠亨新區管理委員會

　　1.加強特種作業施工管理。督促企業全面落實高處作業施工現場安全管理制度，形成常態化管理機制。對施工現場出現的違規及冒險作業采取強有力的手段制止，杜絕安全事故的發生。繼續落實好高處作業安全的各項工作部署，持續高壓開展針對性、專業性檢查，將安全生產工作任務細化到項、責任落實到人，全力筑牢安全生產根基。

　　2.加強執法工作。通過嚴格執法督促企業落實好主體責任，增強安全意識，切實提高安全生產管理水平，切實防范和有效遏制各類安全事故發生，全力以赴打好安全生產攻堅仗，確保全區安全生產形勢持續穩定。同時堅持嚴格執法與提升企業安全管理能力兩手抓，與企業一道共同努力，扎實做好安全生產工作，堵住安全生產中的每一個細微隱患漏洞，共同維護企業安全發展環境。

　　3.加強宣傳教育工作。聚焦安全生產文化宣傳教育，以執法人員和專家隊伍為基本力量，強化日常執法檢查中的宣傳工作。聚焦安全生產事故警示宣傳教育，圍繞容易發生較大事故的行業領域、關鍵薄弱環節，有針對性地搞好事故警示宣傳，及時向企業發送最新事故通報，定期組織企業負責人參加事故分析研討會，深刻吸取各類事故教訓，通過慘痛的事故案例深刻認識到安全生產的重要性，以案為鑒，嚴防類似事故再次發生。

　　中山翠亨新區錦帆街與啟信街交界“11·21”一般高處墜落事故調查組

　　2024年4月23日