2023年7月30日9時許，中山市東鳳鎮和通路廣東頂固集創家居股份有限公司智能立體倉庫發生一起一般生產安全事故，造成一人死亡，直接經濟損失約220萬元。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、市應急管理局火炬開發區分局等有關部門組成的中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位和合同簽訂情況

　　1.昆山同日工業自動化有限公司，統一社會信用代碼：91320583558087408M，法定代表人：姚某軍，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地址：淀山湖鎮丁家浜路3號，注冊時間：2010年7月13日，經營范圍：工業自動化設備、倉儲物流設備及配件、工裝夾具的設計、生產、銷售；自動化設備及相關軟件產品的開發、銷售；防靜電產品、塑膠制品銷售；道路普通貨物運輸；自營和代理各類商品及技術的進出口業務，法律、行政法規規定前置許可經營、禁止經營的除外（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　2.龍州縣旭東自動化技術有限公司，統一社會信用代碼：91451423MAA7N12H13，法定代表人：譚某芬，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊地址：廣西壯族自治區崇左市龍州縣龍州鎮新興路新興花園3號樓1單元403號房，注冊時間：2022年5月12日，經營范圍：電氣安裝服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；普通機械設備安裝服務；電子、機械設備維護（不含特種設備）；電氣設備修理；通用設備修理；工業機器人安裝、維修（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　3.合同簽訂情況。昆山同日工業自動化有限公司與廣東頂固集創家居股份有限公司簽訂了《廣東頂固集創家居股份有限公司智能倉儲系統項目銷售合同》《工程施工安全管理協議書》，合同金額為3608萬元，約定由昆山同日工業自動化有限公司負責智能倉儲系統項目設備及信息系統的規劃、詳細設計、材料、制造、包裝及運輸，安裝及調試以及驗收工作，并約定雙方的安全生產管理責任。昆山同日工業自動化有限公司與龍州縣旭東自動化技術有限公司簽訂了《項目安裝點工協議書》，每月簽訂一次，合同約定由龍州縣旭東自動化技術有限公司負責頂固項目（PM0683）的機械和電氣安裝工作增補和陪產（陪同設備生產使用，負責設備維護、故障處理），同時簽訂了《安全施工及環境管理年度協議書》，對雙方安全生產管理責任進行了約定。

　　（二）相關人員基本信息

　　1.譚某芬，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西龍州縣水口鎮************，系龍州縣旭東自動化技術有限公司的法定代表人。

　　2.姚某軍，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：山東省平度市郭莊鎮***********，系昆山同日工業自動化有限公司的法定代表人。

　　3.張某，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：長春市朝陽區********，系昆山同日工業自動化有限公司在廣東頂固集創家居股份有限公司項目的現場負責人。

　　4.死者身份信息：剛某浩，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：河南省方城縣二郎廟鄉************，系龍州縣旭東自動化技術有限公司的員工。

　　二、事故發生經過

　　2023年7月30日9時許，龍州縣旭東自動化技術有限公司工人虞某劍在廣東頂固集創家居股份有限公司智能立體倉庫一樓，通過監控設備發現二樓的堆垛機報警出現故障，于是用對講機通知負責二樓設備維保的同事剛某浩去處理故障。剛某浩在進行設備巡檢過程中，佩戴了安全帽（未規范系好帽帶），未佩戴安全帶，其從倉庫設備輸送帶下移至高空臨邊設備平臺時，從約6米高的設備平臺失穩跌落到倉庫一樓地面上，其安全帽在往后跌落時被撞掉，失去安全帽保護的剛某浩在下墜過程中后腦撞擊消防水管，現場工人發現后撥打了120急救電話，10時15分許，醫護人員趕到現場，剛某浩經120現場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約220萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》記載，剛某浩，男，44歲，死亡原因為嚴重顱腦損傷。龍州縣旭東自動化技術有限公司與死者家屬簽訂賠償協議，賠償金額共計人民幣220萬元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.剛某浩在高空臨邊作業時未佩戴安全帶、未規范佩戴好安全帽，從約6米高的平臺墜落死亡。

　　2.事故發生的設備平臺未按照國家強制性標準的規定設置安全防護欄桿。《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》（GB 4053.3-2009）第1條范圍：本部分規定了固定式防護欄桿及鋼平臺的設計、制造和安裝方面的基本安全要求。本部分適用于工業企業內工作場所中使用的防護欄桿及鋼平臺（另有標準規定的除外）。事故發生的設備平臺屬于《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》（GB 4053.3-2009）第3.6條規定的“平臺”，該平臺不符合國家強制性標準《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》（GB 4053.3-2009）第4.1.1條“距下方相鄰地板或地面1.2m及以上的平臺、通道或工作面的所有敞開邊緣應設置防護欄桿”的要求。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.龍州縣旭東自動化技術有限公司安排未取得高處作業證的剛某浩從事高處作業；未對剛某浩進行安全教育培訓，保證剛某浩具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能；未監督、教育剛某浩按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品（剛某浩在高空臨邊作業時未佩戴安全帶、未規范佩戴好安全帽）。

　　2.龍州縣旭東自動化技術有限公司主要負責人（法定代表人）譚某芬在生產經營過程中未建立健全并落實安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未保證本單位安全生產投入的有效實施；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除（未取得高處作業證的剛某浩從事高處作業，剛某浩未按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品）事故隱患。

　　3.昆山同日工業自動化有限公司未采取技術、管理措施，及時消除事故發生的設備平臺未按照規定設置安全防護欄桿的事故隱患；對龍州縣旭東自動化技術有限公司的安全生產工作統一協調、管理不到位，未發現作業人員未取得高處作業證從事高處作業的安全隱患問題。

　　4.昆山同日工業自動化有限公司的主要負責人（法定代表人）姚某軍督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故發生的設備平臺未按照規定設置安全防護欄桿的事故隱患；

　　5.昆山同日工業自動化有限公司在廣東頂固集創家居股份有限公司項目的現場負責人張某，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故發生的設備平臺未按照規定設置安全防護欄桿的事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　東鳳鎮應急管理局作為屬地行業監管部門，一是定期召開安全生產工作聯席會議，牽頭組織開展安全生產聯合大檢查，加大安全生產預警和約談力度。截至7月30日，共組織召開季度會議3次，開展重點時段聯合檢查33次，落實市安委會專項督查15次，印發各類檢查方案、預警信息31份，召開工作約談會議8次，下發安全生產提醒函8份，督辦函2份。二是深入開展“安監1710”行動和重大事故隱患專項排查整治行動。截至7月30日，共處罰“安監1710”案件40宗，對15宗典型違法案例進行公開重點曝光，形成強大震懾，專項行動以來，共排查整治各類重大事故隱患39宗，行政處罰重大事故隱患企業19家。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，龍州縣旭東自動化技術有限公司和昆山同日工業自動化有限公司未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　1.譚某芬，男，龍州縣旭東自動化技術有限公司主要負責人（法定代表人），未履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案偵查。

　　2.張某，男，昆山同日工業自動化有限公司在廣東頂固集創家居股份有限公司項目的現場負責人，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故發生的設備平臺未按照規定設置安全防護欄桿的事故隱患，對事故發生負有責任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案偵查。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.龍州縣旭東自動化技術有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第三十條、第四十五條，導致事故發生，對事故發生負有責任，是事故的責任單位，建議由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對龍州縣旭東自動化技術有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.龍州縣旭東自動化技術有限公司主要負責人（法定代表人）譚某芬的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）-（六）項的規定，由于譚某芬存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對譚某芬在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對譚某芬的違法行為進行行政處罰。

　　3.昆山同日工業自動化有限公司的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十九條第二款，建議由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對昆山同日工業自動化有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　4.昆山同日工業自動化有限公司主要負責人（法定代表人）姚某軍的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致事故發生。建議由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對姚某軍的違法行為進行行政處罰。

　　5.昆山同日工業自動化有限公司在廣東頂固集創家居股份有限公司項目的現場負責人張某，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故發生的設備平臺未按照規定設置安防護欄桿的事故隱患，上述行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第五條“其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責”的規定，由于張某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對張某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對張某的違法行為進行行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　建議東鳳鎮人民政府和東鳳鎮應急管理局進一步加強對轄區工貿企業內部機械設備制造安裝工程的監管，切實壓實企業安全主體責任。根據本案調查情況顯示，東鳳鎮應急管理局已基本履行日常監管職責，建議免于追責。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）提高認識，牢固樹立安全發展理念。

　　深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要論述精神，進一步牢固樹立以人民為中心的發展思想，統籌發展和安全，增強憂患意識，樹牢安全發展理念，嚴格落實“黨政同責、 一崗雙責”和“三管三必須”的要求，按照國家、省、市部署要求，以“時時放心不下”的責任感，主動踏前一步，織密織牢“橫向到邊、縱向到底”的安全生產監管體系，確保全鎮安全生產形勢持續穩定向好，切實維護好人民群眾生命財產安全。

　　（二）真抓實干，加強安全生產監管力度。

　　以嚴之又嚴的態度落實工貿企業深入推進“安監1710”行動，不斷強化企業安全管理水平，督促企業全面落實安全生產主體責任。加強對涉及房東、二手房東、危化品、有限空間、粉塵涉爆、高處作業等重點企業、重點領域的監管，結合近期事故涉及的高處檢修維護、玻璃運輸裝卸等作業環節，著力解決外包項目安全生產管理薄弱問題，開展聯合執法行動，對排查出的安全隱患進行“回頭看”。深入推進“五色”分類執法，對全鎮工業廠房實行“紅、橙、黃、藍、綠”分類管理，以行政執法“一盤棋”原則切實加強機制梳理、隊伍建設、行動指揮、資源調度，以有力有效執法切實保障安全生產工作。

　　（三）強化安全生產宣傳教育。

　　進一步做好對外包企業的安全生產宣傳教育工作，強化對外包員工的安全培訓教育，加強對特種作業人員的上崗監督。舉辦安全生產宣傳教育活動，通過案例警示教育，推動安全生產教育入心入腦，提高“人人講安全、個個會應急”的認識，提升從業人員的安全素質。

　　中山東鳳和通路“7·30”一般高處墜落事故調查組

　　2023年12月22日