2023年9月17日20時許，中山火炬開發區濠四村科技西路預制菜項目工地發生一起一人死亡的一般生產安全事故，直接經濟損失約190萬元。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉建設局、市應急管理局火炬開發區分局等有關部門組成的中山火炬開發區濠四村科技西路預制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山火炬開發區濠四村科技西路預制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故是一起因生產經營單位未落實安全生產主體責任造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：預制菜生產及配送項目。

　　施工地點：中山火炬開發區濠四村預制菜生產及配送項工地現場。

　　建設單位：中山火炬工業集團有限公司。

　　施工總承包單位：領南生態文旅股份有限公司

　　勞務單位：廣東德文工程勞務有限公司。

　　監理單位：廣東中火炬監理咨詢有限公司。

　　混凝土泵車租賃單位：中山市時代國森建材有限公司。

　　2023年7月8日，廣東德文工程勞務有限公司現場負責人郭某雄和中山市時代國森建材有限公司簽訂《混凝土輸送泵合同》，約定由中山市時代國森建材有限公司向廣東德文工程勞務公司提供砼輸送泵車服務，操作手由中山市時代國森建材有限公司配備。

　　2.領南生態文旅股份有限公司基本信息

　　嶺南生態文旅股份有限公司，統一社會信用代碼：91441900708010087G，法定代表人：尹某衛，類型：股份有限公司（上市、自然人投資或控股），成立日期：1998年7月20日，注冊資本：167930.393100萬，核準日期：2023年5月18日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市火炬開發區中山六路66號建大花園17棟12樓，經營范圍：一般項目：生態恢復及生態保護服務；生態保護區管理服務；生態資源監測；自然生態系統保護管理；旅游開發項目策劃咨詢；農村民間工藝及制品、休閑農業和鄉村旅游資源的開發經營；休閑觀光活動；游覽景區管理；名勝風景區管理；公園、景區小型設施娛樂活動；城市公園管理；城市綠化管理；森林公園管理；園林綠化工程施工；市政設施管理；城鄉市容管理；園區管理服務；水環境污染防治服務；水污染治理；污水處理及其再生利用；智能水務系統開發；水利相關咨詢服務；水資源管理；打撈服務；環保咨詢服務；環境保護監測；工程管理服務；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；土石方工程施工；體育場地設施工程施工；土壤環境污染防治服務；土壤污染治理與修復服務；節能管理服務；環境衛生公共設施安裝服務；農村生活垃圾經營性服務；專業保潔、清洗、消毒服務；人工造林；灌溉服務；防洪除澇設施管理；工程和技術研究和試驗發展；文化場館管理服務；規劃設計管理；數字文化創意內容應用服務；項目策劃與公關服務；會議及展覽服務；品牌管理；商業綜合體管理服務；以自有資金從事投資活動；太陽能發電技術服務；風力發電技術服務；生物質能技術服務；新興能源技術研發；電動汽車充電基礎設施運營；集中式快速充電站。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：建設工程施工；城市生活垃圾經營性服務；自來水生產與供應；建設工程設計（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）（企業資質等級：房屋二級）。

　　3.廣東德文工程勞務有限公司基本信息

　　廣東德文工程勞務有限公司，統一社會信用代碼：91442000MA4WHCT97Q，法定代表人：馬某喬，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2017年5月5日，注冊資本：2000萬，核準日期：2021年4月21日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市火炬開發區明珠路29號十六層05號，經營范圍：建筑業（勞務分包、房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、土石方工程、鋼結構工程、機電安裝工程、環保工程、建筑防水工程、防腐保溫工程、地基與基礎工程、市政公用工程、水利水電工程、橋梁工程）；承接園林綠化工程；企業管理咨詢服務；物業管理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　4.廣東中火炬監理咨詢有限公司基本信息

　　廣東中火炬監理咨詢有限公司，統一社會信用代碼：9144200028213353X4，法定代表人：曹某富，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：1996年2月5日，注冊資本：1000萬，核準日期：2022年8月22日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市火炬開發區明珠路27號1棟2層，經營范圍：許可項目：建設工程監理；公路工程監理；地質災害治理工程監理；建設工程施工；地質災害治理工程施工；建設工程設計；建筑勞務分包。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：單建式人防工程監理；招投標代理服務；工程造價咨詢業務；政府采購代理服務；園林綠化工程施工；土石方工程施工；工程管理服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）（企業資質等級：甲級）。

　　5.中山市時代國森建材有限公司基本信息

　　中山市時代國森建材有限公司，統一社會信用代碼：91442000MA51EAXB01，法定代表人：譚某昌，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2018年3月19日，注冊資本：10萬人民幣，核準日期：2018年10月17日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市西區隆平村隆平路15米路口南側第一座1卡6號經營范圍：銷售：建材；高空作業平臺車租賃和銷售；泵車租賃；貨物搬運、裝卸服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（二）相關人員基本信息

　　1.企業主要負責人身份信息

　　譚某昌，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省珠海市斗門區斗門鎮*************，系中山市時代國森建材有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　張某德，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省信宜市茶山鎮**************，是廣東德文工程勞務有限公司的工人。

　　二、事故發生經過

　　2023年9月17日20時許，廣東德文工程勞務有限公司工人張某德在已安裝好的二層樓板模板上對首層柱進行混凝土澆筑作業，混凝土泵車位于工人張某德作業項目樓外，混凝土泵車臂架延伸至二層樓板模板首層柱附近，中山市時代國森建材有限公司聘請的混凝土天泵車操作人員代某在二樓樓面使用遠程遙控操作臂架進行澆筑，在泵管移動過程中（6軸×C軸位置移動至7軸×D軸位置），左前側的受力支撐腿突然下沉失穩，天泵車車身傾斜，泵管偏位擊打到正在樓面上扶管澆筑的工人張某德腰部，張某德隨即倒地。事故發生后，項目管理人員立即撥打了120急救電話，20點45分左右救護車到場，立即把張某德送至中山市人民醫院救治，張某德于9月21日上午搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約190萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的居民死亡醫學證明（推斷）書記載張某德，男，55歲，死亡原因為骨盆骨折，肝脾挫傷。涉事企業已與死者家屬簽訂賠償協議書，賠償金額共計人民幣190萬元，事故未造成不良社會影響。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　混凝土泵車操作員代某沒有把混凝土泵車左前側支撐點支撐在平整堅實的地面，違反《建筑機械使用安全技術規程》JGJ33-2012中的第8.5.1條“混凝土泵應停放在平整堅實的地方，與溝槽和基坑的安全距離應符合使用說明書的要求”的規定，導致在澆筑第二根柱時，泵車左前側支撐點承載力不足，左前側支撐腿突然下沉，混凝土泵車發生失穩傾斜，泵管打擊到正在進行混凝土澆筑作業的張某德。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市時代國森建材有限公司未對泵車操作員代某進行安全生產教育和培訓，保證泵車操作員代某具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除混凝土泵車左前側支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患。

　　2.中山市時代國森建材有限公司的主要負責人（法定代表人）譚某昌未組織制定并實施本單位混凝土泵車相關的操作規程；未組織制定并實施本單位的安全生產教育和培訓計劃；未及時發現并消除混凝土泵車左前側支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患。

　　3.廣東德文工程勞務有限公司對使用其租賃施工機械的操作人員代某的交底、檢查不到位，未認真貫徹執行好項目部三級教育的要求；施工前對施工機械的不安全狀態跟蹤檢查不到位，未及時發現并消除混凝土泵車左前側支撐點未支撐在地面硬化（平整堅實的地面）位置的事故隱患。

　　4.嶺南生態文旅股份有限公司對施工現場外來作業車輛的管理不到位、對泵車的四個支撐點基礎自查自糾不到位，未上報現場監理組織驗收，履行安全生產職責不到位，項目安全教育培訓和作業現場安全管理不到位，未能制止作業人員的違規作業行為。

　　5.廣東中火炬監理咨詢有限公司巡查監管不到位，未在樓面混凝土澆筑時實行旁站，未組織對泵車作業現場的安全條件進行驗收，未確保達到安全施工條件。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　火炬開發區住建局作為屬地行業監管部門，一是2023年6月初至2023年9月17日，區住建局對預制菜生產及配送項目共檢查了9次，發現安全隱患28處、發出停工通知書1份、整改通知書7份、監督記錄1份，對施工單位及監理單位7人次扣除動態扣分35分。二是今年以來，區住建局深入推進日常監督工作和安全隱患大排查大整治專項行動，先后制定了《火炬區房屋市政工程安全生產治理行動鞏固提升工作方案》《2023年火炬區房屋市政工程模板工程專項整治工作方案》等文件，圍繞安全生產治理行動五大任務，推動安全治理模式向事前預防轉型，提升全區房屋市政工程安全水平。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市時代國森建材有限公司未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山火炬開發區濠四村科技西路預制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　譚某昌，男，中山市時代國森建材有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案偵查。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市時代國森建材有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規定，導致事故發生，對事故發生負有責任，是事故的責任單位，建議由火炬開發區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市時代國森建材有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市時代國森建材有限公司的主要負責人（法定代表人）譚某昌的行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項的規定，由于譚某昌存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對譚某昌在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議由火炬開發區管理委員會依據《中華人民共和國安全生產法》對譚某昌的違法行為進行行政處罰。

　　3.廣東德文工程勞務有限公司、嶺南生態文旅股份有限公司、廣東中火炬監理咨詢有限公司的違法行為，建議由住建部門依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　火炬開發區住建局要進一步加強轄區內建筑施工領域的安全生產監管，根據本案的調查情況顯示，火炬開發區住建局已基本落實日常監管職責，建議免于追責。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）進一步做好建筑施工安全隱患排查。

　　堅持“隱患就是事故”理念，精準消除事故隱患，推動治理模式向事前預防轉型，組織六個監督組，并聘請第三房機構派出專家進行業務指導，督促全區在建房屋市政工程項目全面深入開展安全隱患排查整改工作，切實加大安全隱患自查自糾力度，未按照要求落實排查整改的，一律依法依規頂格進行處理。同時進一步壓實安全監管責任，落實危大工程、有限空間作業、高處作業等安全生產要求，消除盲區死角等短板和漏洞，及時發現苗頭性、傾向性問題，采取有力措施筑牢我區房屋市政工程安全施工防線。

　　（二）進一步落實危大工程監督管理。

　　重點緊盯深基坑、高大模板、起重機械、腳手架等危險性較大工程管理。重點檢查建設、施工、監理等單位是否落實高處作業“五個必須”、涉水項目“六項措施”和有限空間作業“七個不”要求，以及按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》及實施細則開展專項方案編制、論證、審核、交底、驗收等工作情況，全方位筑牢危大工程系統管控防線。

　　（三）深入開展房屋市政工程安全生產百日攻堅行動。

　　堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”，持續做好房屋市政工程安全生產治理行動鞏固提升工作，全力防范和遏制各類生產安全事故，保障人民群眾生命財產安全，從嚴從實從細落實各項安全防范責任和措施，進一步壓實企業主體責任，促進工程建設各方主體嚴格落實安全生產責任，提高從業人員安全生產意識和安全技能，強化企業預防措施，加強安全風險管控，精準發現和嚴厲打擊各類安全生產違法違規行為，堅決防范生產安全事故發生。

　　（四）進一步加強執法，嚴厲打擊違法行為

　　全面加強執法力度，保持高壓態勢，敢于碰硬，敢動真格，做到敢管、敢抓、敢停、敢罰，從嚴從重打擊違法建設行為，在工程招投標、發包、分包、施工許可、質量、安全監督等方面立案查處一批典型案件，尤其對發生生產安全事故負有責任的企業和人員，按照“四不放過”原則加大處罰力度，全力以赴扭轉房屋市政工程安全生產不利局面。

　　中山火炬開發區濠四村科技西路預制菜項目工地“9·17”一般物體打擊事故調查組

　　2023年12月19日