2023年9月18日8時40分左右，中山東鳳同安村同圍街七隊工業區何某華廠房處發生一起一人死亡一人受傷的一般生產安全事故，直接經濟損失約138萬元。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉建設局、供電局，東鳳鎮應急管理局等有關部門組成的中山東鳳同安村同圍街七隊工業區“9·18”一般觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山東鳳同安村同圍街七隊工業區“9·18”事故是一起因生產經營單位不具備安全生產條件，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，未及時發現并消除事故隱患以及工人違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：中山東鳳同安村同圍街七隊工業區何某華廠房房頂補漏工程

　　施工地點：中山東鳳同安村同圍街七隊工業區何某華廠房

　　施工單位：中山市明軒裝修有限公司（實際控制人：李某明）

　　2.施工單位基本信息

　　中山市明軒裝修有限公司，統一社會信用代碼：91442000MA53G1XL0X，法定代表人：梁某嬌，類型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2019年07月05日，注冊資本：人民幣伍拾萬元，核準日期：2023年03月23日，登記機關：中山市市場監督管理局，住所：中山市南頭鎮南和東路富華街3號首層之一，經營范圍：承接：室內外裝飾工程、土石方工程、鋼結構工程、園林綠化工程；物業管理；建筑業。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　（二）相關人員基本信息

　　1.廠房業主信息

　　何某華，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，住址：廣東佛山市順德區容桂街道**************。

　　2.施工單位主要負責人身份信息

　　李某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮*************，系中山市明軒裝修有限公司主要負責人、實際控制人。

　　3.事故傷亡人員身份信息

　　死者：何某釗，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮***************，系中山市明軒裝修有限公司臨時聘請的施工人員。

　　傷者：梁某安，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市南頭鎮***********，系中山市明軒裝修有限公司臨時聘請的施工人員。

　　二、事故發生經過

　　經調查，何某華廠房的承租方廣東志輝智能科技有限公司發現其鍋爐廠房頂部漏水，便通知陳某影（業主何某華的妻子）進行維修。陳某影聯系中山市明軒裝修有限公司，該公司實際控制人李某明派人到廠房進行房頂補漏作業。

　　2023年9月18日早上8時10分，何某釗（死者）、梁某安（傷者）和梁某添到達該廠房作業區域。三人按計劃先將規格為長7米，寬0.9米的鋅鐵硼彩鋼板手工搬運到房頂，按分工梁某添在地面負責傳遞，何某釗和梁某安則在廠房頂部徒手接住彩鋼板并拉拽至房頂，梁某添在完成傳遞工作后便離開了現場。何某釗和梁某安縱向拉拽彩鋼板至超過房頂3.5米后，彩鋼板受重力影響倒向屋頂鋅鐵棚，另一側翹起碰觸到距離建筑物2.8米處運行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導線，引起高壓導線對彩鋼板放電致兩名工人觸電。8時40分，梁某添回到施工地呼叫詢問樓頂情況多次無應答便爬上房頂查看情況，發現何某釗倒在地上，梁某安被電擊受傷坐在何某釗對面三米處無法動彈，梁某添立即撥打120急救電話并通知公司負責人李某明，隨后對何某釗進行了心肺復蘇急救，何某釗后經醫護人員現場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成一人死亡一人受傷，直接經濟損失約138萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　根據中山市公安局東鳳分局提供的居民死亡醫學證明（推斷）書推斷，何某釗的死亡原因為電擊死亡。中山市明軒裝修有限公司主要負責人李某明與何某釗的直系親屬于2023年10月9日簽訂了賠償協議書，賠償金額共計138萬元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　維修施工人員何某釗、梁某安安全意識淡薄，在向廠房樓頂搬運彩鋼板的過程中，因搬運方法不當，彩鋼板碰觸到距離建筑物2.8米處運行中的10kV金島線同民二分支線#12至#13桿A相導線，引起高壓導線對彩鋼板放電致兩人觸電。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質，不具備有關法律，行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；未對從業人員何某釗、梁某安、梁某添進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除（搬運方法不當，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8米處運行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患；

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負責人（實際控制人）李某明未組織制定并實施從業人員何某釗、梁某安、梁某添等人的安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除（搬運方法不當，彩鋼板觸碰到距離建筑物2.8 米處運行中的10kV高壓電線引起觸電）事故隱患；

　　3.陳某影（業主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發包給無建筑裝飾裝修工程資質的中山市明軒裝修有限公司施工，并且對中山市明軒裝修有限公司的作業行為疏于監管，安全生產主體責任沒有嚴格落實，現場作業沒有安排管理人員進行全程安全監管。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　中山市東鳳鎮人民政府和東鳳鎮城市建設和管理局作為屬地監管部門和行業監管部門，通過開展各類檢查，進一步壓實各方主體責任。屬地行業監管部門針對建筑工地安全生產薄弱環節定期開展督導檢查，每到一地，檢查現場安全管理情況，要求各單位舉一反三，切實抓好安全生產工作全面排查整治重大風險隱患，定期組織培訓學習，及時防護化解安全風險，牢固樹立“安全無小事”的思想。今年以來，東鳳鎮城市建設和管理局組織轄區在建項目管理人召開、參加安全生產會議及各類活動，宣傳建筑安全生產防范工作，進一步提升管理人員安全防范意識，加強風險隱患排查整治能力，提高現場安全生產管理水平。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質，不具備有關法律，行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；未對從業人員何某釗、梁某安、梁某添進行安全生產教育和培訓；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山東鳳同安村同圍街七隊工業區“9·18”一般觸電事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　中山市明軒裝修有限公司負責人、實際控制人李某明涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案偵查。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市明軒裝修有限公司無建筑裝飾裝修工程資質，不具備有關法律，行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；未對從業人員何某釗、梁某安、梁某添進行安全生產教育和培訓；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第二十八條第一款和第四十一條第二款的規定。上述違法行為由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》進行行政處罰。

　　2.中山市明軒裝修有限公司主要負責人（實際控制人）李某明未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除事故隱患，該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）、（五）項的規定。由于中山市明軒裝修有限公司主要負責人李某明存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對李某明在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由東鳳鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對李某明的違法行為進行行政處罰。

　　3.陳某影（業主何某華的妻子）將該廠房頂部維修工程發包給無建筑裝飾裝修工程資質的中山市明軒裝修有限公司，并且對中山市明軒裝修有限公司的作業行為疏于監管，安全生產主體責任沒有嚴格落實，現場作業沒有安排管理人員進行全程安全監管。陳某影的違法行為由住建部門依法進行處理。

　　（三）其他處理建議

　　1.中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第六十五條第一款第（三）項的規定，責令中山市明軒裝修有限公司暫時停止室內外裝飾工程等業務，待重大事故隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產經營。

　　2.東鳳鎮城市建設和管理局雖然日常組織了安全監管，但連續發生建筑類事故，工作方法方式較為單一，日常安全監管工作有待進一步加強，建議責成東鳳鎮城市建設和管理局向東鳳鎮黨委政府做出深刻檢討并抄送市安委辦。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市明軒裝修有限公司

　　中山市明軒裝修有限公司應深刻吸取事故教訓，一是公司要履行好安全管理職責，強化項目管理，加強現場安全管理；二是要組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，強化施工現場安全隱患排查整治，發現問題應立行立改，確保各項安全管理措施有效落實，及時消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（二）東鳳鎮政府

　　東鳳鎮應深刻吸取事故教訓，舉一反三，以“釘釘子”精神，把每一起事故當一顆釘子，釘實釘牢，以最堅決的態度、最迅速的行動、最嚴厲的手段、最頑強的干勁，落實上級部門關于安全生產的決策部署，在監管執法上寧可事前聽“罵聲”，不可事后聽“哭聲”，堅決打好安全生產翻身仗，牢牢守住安全生產基本盤。

　　一是直面問題，正視短板，切實增強安全生產責任感和使命感。始終堅持“人民至上、生命至上”，把安全生產擺在極端重要位置，進一步壓實黨政領導、部門監管特別是企業主體責任，堅決克服認識不深、責任不實、思想不牢、落實不力等問題，確保“最后一公里”責任落實到位。

　　二是壓實責任，齊抓共管，切實凝聚安全監管強大合力。嚴格落實“黨政同責，一崗雙責，失職追責”和“三管三必須”的要求，切實加強對安全生產工作的統籌協調作用，全面落實各部門安全生產監督管理責任，壓緊壓實企業主體責任。

　　三是動真碰硬，狠抓整改，切實抓實抓細安全生產各項工作。持續開展重大事故隱患專項排查整治行動，對企業違法違規行為果斷“亮劍”，對排查出的安全隱患開展“回頭看”等聯合執法行動。對拒不配合整改的企業進行嚴肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴管、重罰，確保隱患問題整改到位。

　　四是標本兼治，夯實基礎，切實提升安全教育培訓質效。全面加強企業員工和外包施工人員的安全教育培訓，提升安全培訓教育質效，加強對企業安全教育培訓的監督檢查，督促企業嚴格落實“管生產經營必須管安全”要求。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　中山東鳳同安村同圍街七隊工業區“9·18”一般觸電事故調查組

　　2023年11月15日