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　　2023年5月21日下午，天祥建設集團股份有限公司承建的位于中山市坦洲鎮永二村新潭街的坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室建筑工地發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約143萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉建設局、坦洲鎮應急管理局等有關部門組成的中山市坦洲鎮永二村新潭街朗詩新城1期5號樓建筑工地“5·21”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山坦洲港奧城邦花園“5·21”一般高處墜落事故是一起因生產經營單位未落實安全防護措施以及工人違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重時效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、人員詢問、調查取證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況匯報如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室

　　施工地點：中山市坦洲鎮永二村新潭街

　　建設單位：中山市天乙物流發展有限公司

　　施工單位：天祥建設集團股份有限公司

　　勞務分包單位：華鎣市博林建筑勞務有限公司

　　監理單位：廣東廣信建筑工程監理有限公司

　　工程簡介：該項目位于中山市坦洲鎮永二村新潭街，坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室前身為港奧城邦花園二期1#-2#、10#-14#樓及地下室工程、港奧城邦花園一期7#-15#樓及地下室兩個工程，兩個項目分別于2016、2017年辦理施工報建手續，建筑面積合計315354.43㎡，承建單位分別為中建五局集團有限公司和中建三局集團有限公司。因為建設單位資金周轉等原因，以上兩個項目于2018年爛尾。2022年4月29日在中山市住房和城鄉建設局辦理施工許可變更手續，原港奧城邦花園工程變更為港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室，施工單位變更為天祥建設集團股份有限公司，按照爛尾時完成主體結構的層數封頂，共計建筑面積222414㎡。

　　2.建設單位基本信息

　　中山市天乙物流發展有限公司，統一社會信用代碼：914420007857897251，法定代表人：廖某明，類型：有限責任公司，成立日期：2006年3月9日，核準日期：2022年9月2日，登記機關：中山市市場監督管理局，住所：中山市坦洲鎮永二村新潭街43D，經營范圍：貨運代辦；信息配載；房地產開發。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)

　　3.施工單位基本信息

　　天祥建設集團股份有限公司，統一社會信用代碼：91330783760197272Y，法定代表人：金某紅，類型：股份有限公司，成立日期：1998年6月10日，核準日期：2023年03月30日，登記機關：金華市市場監督管理局，住所：浙江省東陽市六石街道六石小區中學北路8號六樓606室（自主申報），經營范圍：建筑工程、裝飾裝潢工程、古典園林工程、公路橋梁工程、市政工程施工，水電安裝。，資質情況：具有建筑工程總承包特級，在有效期范圍內。

　　4.勞務分包單位基本信息

　　華鎣市博林建筑勞務有限公司，統一社會信用代碼：91511681MA66N6LU46，法定代表人：禹某柏，類型：有限責任公司，成立日期：2018年6月25日，核準日期：2018年6月25日，登記機關：華鎣市工商質監局，住所：四川省華鎣市廣華大道三段188號附1號3棟1樓14號，經營范圍：建筑勞務分包；模板、腳手架專業承包。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動），資質情況：具有施工勞務施工勞務不分等級（2019-07-16），在有效期范圍內。

　　5.監理單位基本信息

　　廣東廣信建筑工程監理有限公司，統一社會信用代碼：91440000231120907W，法定代表人：肖某，類型：有限責任公司，成立日期：1995年8月8日，核準日期：2022年6月9日，登記機關：廣州市番禺區市場監督管理局，住所：廣州市番禺區洛浦街迎賓路140-214號A棟5003、5005房，經營范圍：工程建設項目招標代理服務;工程技術咨詢服務;工程造價咨詢服務;工程監理服務，資質情況：具有電力工程監理乙級、房屋建筑工程監理甲級、機電安裝工程監理乙級、市政公用工程監理甲級，在有效期范圍內。

　?。ǘ┫嚓P人員基本信息

　　1.主要負責人基本信息

　　禹某柏，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省廣安市廣安區***************，系勞務分包單位華鎣市博林建筑勞務有限公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　肖某梅，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省資陽市***************，系勞務分包單位華鎣市博林建筑勞務有限公司員工，在事故中死亡。

　　（三）事故發生單位安全管理情況

　　2022年5月1日，天祥建設集團股份有限公司與華鎣市博林建筑勞務有限公司簽訂了《工程勞務分包合同》，合同約定華鎣市博林建筑勞務有限公司承包內容為：建筑工程勞務、搬運、裝卸等，承包方式：包清工。雙方于合同簽訂當日已簽訂《安全協議書》明確雙方生產安全責任。

　　二、事故發生經過

　　2023年5月21日，天祥建設集團股份有限公司承建的位于中山市坦洲鎮永二村新潭街的坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室建筑工地發生一起一人死亡的安全生產事故。

　　經調查，事發點位于坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室工程5#樓六樓一處陽臺，該陽臺有大量建筑垃圾，堆放高度已高出陽臺反梁。該樓層為懸挑式腳手架的起始層，現場已經拆除鋪設在懸挑架型鋼上的密封硬質防護板，型鋼下方為輕質裝飾板，型鋼上有鋪設鋼筋網片式腳手板，腳手板邊緣到陽臺反梁的直線距離約為60厘米，違反了《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2011）7.3.13條規定：“腳手板應鋪滿、鋪穩、離墻面的距離不應大于150mm”的要求。

　　由于陽臺反梁與鋼筋網之間縫隙下面需要抹灰，華鎣市博林建筑勞務有限公司為方便作業，提前安排工人拆除了懸挑式外腳手架起始層的硬質防護斜板，在拆除硬質防護斜板后沒有按《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2011）、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-2011）以及施工方案的要求，在相應臨邊作業面設置連續的臨邊防護設施；也未設置警戒區域和明顯的安全警示標志；型鋼下方為輕質裝飾板，其主要作用是美化外立面和防止施工期間泥水濺至設置在下方樓層的樣板房，不具備抵御較大沖擊的能力，其抗沖擊力和承載力達不到作為臨邊作業安全防護的要求。

　　2023年5月21日早上7時10分左右，華鎣市博林建筑勞務有限公司工人肖某梅會同其丈夫（曾某國）做懸挑硬防護拆除后需補灰前準備工作時（肖某梅當時只佩戴安全帽，沒有佩戴安全帶），肖某梅在陽臺上踩到碎石打滑失穩，不慎從懸挑工字鋼間隙墜落地面，現場工友文某超遂向現場經理李某報告，李某立即趕赴現場，隨后安全員冷某平趕到并撥打120急救電話，5月21日7時18分肖某梅經醫護人員現場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約143萬元。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年5月21日，華鎣市博林建筑勞務有限公司（甲方）與曾某國、曾某琴、曾某鑫（死者家屬）簽訂賠償協議書，賠償金額共計人民幣143萬元。2023年5月22日，中山市公安局坦洲分局出具居民死亡醫學證明書（推斷書），肖某梅，女，44歲，死亡日期為2023年5月21日，死亡原因為高墜，2023年5月23日中山市殯儀館出具遺體火化證，火化時間為2023年5月23日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　經調查認定，事故的直接原因是：

　　1.肖某梅安全意識不足，未佩戴安全帶在臨邊作業時不慎從腳手架與建筑物之間的空隙位置滑落踩到輕質裝飾板，踩穿了裝飾板，不慎高空墜落；

　　2.外腳手架內防護欄桿缺失；腳手板與建筑物墻面距離過大；懸挑層下方的硬質防護斜板被提前拆除，剩下的輕質裝飾板不具備抵御較大沖擊的能力。

　?。ǘ┯嘘P責任單位存在的主要問題

　　1.華鎣市博林建筑勞務有限公司未監督、教育肖某梅按照使用規則佩戴、使用安全帶；

　　2.華鎣市博林建筑勞務有限公司未采取技術、管理措施，及時消除（作業面未設置臨邊防護設施、輕質裝飾板不具備抵御較大沖擊的能力）事故隱患；

　　3.華鎣市博林建筑勞務有限公司主要負責人（法定代表人）禹某柏未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除（肖某梅未佩戴安全帶作業、作業面未設置臨邊防護設施、輕質裝飾板不具備抵御較大沖擊的能力）事故隱患；

　　4.天祥建設集團股份有限公司落實《2023年中山市房屋市政工程高處作業嚴整行動工作方案》工作的要求不到位，未開展防高墜自查自糾工作；未落實涉高處作業、洞口及臨邊作業等可能發生高墜事故的作業審批制度；

　　5.廣東廣信建筑工程監理有限公司在實施監理過程中，履行安全監理職責不到位。監理單位未有效對施工單位施工進行監督，對工地上發現安全事故隱患未及時要求施工單位停止施工或停止使用，日常檢查流于形式，施工期間無專職監理員巡查，沒有正確履行安全監理職責；

　　6.中山市天乙物流發展有限公司未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，安全首要責任落實不到位。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　?。ㄒ唬┨怪捩偝鞘薪ㄔO和管理局

　　鎮城市建設和管理局堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，以強化安全生產責任制、嚴格依法監管為手段，嚴格按照《施工安全監督計劃書》及每月安全巡查計劃的工作要求，配合中山市建設工程安全事務中心對港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室進行施工安全監督告知、日常監督。根據項目不同施工階段的特點，聯同市主管部門對該項目進行了多次安全管理和檢查，自2022年5月以來，對檢查發現的安全隱患發出《建設工程安全隱患整改通知書》共15份，根據《廣東省住房和城鄉建設廳建筑工程安全生產動態管理辦法》對該項目施工及監理單位進行扣分處理，發出《不良行為扣分通知書》3份共扣20分，上述15份整安全隱患整改通知書，14份整改通知書各參建單位能及時整改并作出書面回復，施工過程中存在的安全隱患實現閉環管理，其中2023年5月18日市鎮聯合檢查時發出的整改通知，相關單位未來得及回復。

　?。ǘ┑胤近h委、政府

　　坦洲鎮人民政府高度重視。一方面，相關鎮領導于第一時間迅速到達事故現場，并立即安排公安、應急、城建等部門到場處置，嚴格按照應急工作機制要求做好事故信息收集并及時上報，主動、積極配合開展事故調查工作，堅決做到公開、透明。另一方面，于5月26日組織召開全鎮房屋市政、交通及自建房工程安全生產警示約談會。坦洲鎮黨委副書記、鎮長趙國堅，鎮黨委委員、副鎮長鄺光榮，鎮城市建設和管理局、應急管理局負責人以及全鎮在建房屋市政工程、交通工程以及自建房項目的建設單位項目負責人、項目經理及總監共130余人參加會議。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，華鎣市博林建筑勞務有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山坦洲港奧城邦花園“5·21”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關處理的人員（1人）

　　禹某柏，男，華鎣市博林建筑勞務有限公司法定代表人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》的規定。由于禹某柏存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機關進行立案偵查。若公安機關決定對田振在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由坦洲鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對禹某柏的違法行為進行行政處罰。

　?。ǘκ鹿视嘘P責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市住房和城鄉建設局責令天祥建設集團股份有限公司承建的位于中山市坦洲鎮永二村新潭街的坦洲鎮港奧城邦花園一期1-16#樓及地下室建筑工程全面停止施工作業；

　　2.華鎣市博林建筑勞務有限公司，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議坦洲鎮人民政府對華鎣市博林建筑勞務有限公司的違法行為進行行政處罰;

　　3.天祥建設集團股份有限公司、廣東廣信建筑工程監理有限公司、中山市天乙物流發展有限公司的違法行為，建議由中山市坦洲鎮人民政府依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　坦洲鎮人民政府要進一步貫徹落實安全生產“三管三必須”要求，厘清部門職責，督促行業部門落實安全監管職責，落實屬地監管職責。建議坦洲鎮城建局向坦洲鎮人民政府作出深刻書面檢討并抄送市安委辦。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┤A鎣市博林建筑勞務有限公司

　　華鎣市博林建筑勞務有限公司應認真吸取事故教訓，認真落實企業主體責任，制定并落實安全生產規章制度和操作規程，建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，加強安全管理和安全生產教育和培訓工作，防范類似事故發生。

　?。ǘ┨怪捩側嗣裾?/p>

　　1.強化日常監管力度切實推動企業落實安全生產主體責任。一是進一步加強對轄區范圍內房屋市政工程項目施工、監理企業監督管理，進一步壓實企業主體責任。對監督發現存在重大安全隱患的房屋市政工程一律實施停工、約談企業主要負責人，進一步有效落實企業抓安全生產的主動性。二是落實企業“一線三排”工作責任。督促項目各參建方深入開展“一線三排”工作，建立健全排查隱患機制，堅持施工前排查隱患、施工過程控制、完工后分析總結，持續改進工作思路，建立安全隱患排查臺賬，對已查出的隱患，逐一銷項處理，確保整改到位。三是落實關鍵人員管理責任。重點抓現場監理、項目經理和安全員的安全管理責任落實，確保每個點施工作業安全管理到位；

　　2.壓實監管部門安全生產責任，深入開展安全生產檢查工作。一是加強組織領導，組織全鎮所有在建房屋市政工程施工、監理單位召開高處作業嚴整行動工作會議，認真貫徹落實省、市有關安全生產的工作部署；二是督促鎮城市建設和管理局嚴格按照《2023年中山房屋市政工程高處作業嚴整行動工作方案》對項目企業自查自糾進行再督促再排查，落實整改防范措施。重點檢查危大工程管理情況，起重機械、深基坑、有限空間、高大模板、腳手架、暗挖等危險性較大工程臺賬管理，發現未落實情況將按《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2022版）》嚴厲處理。三是持續開展地毯式安全大檢查，確保安全隱患及時消除；堅持嚴字當頭，嚴格執法，強化安全監管，對不按工作要求落實安全隱患排查整治的項目，發現一個查處一個，對執行不力的單位和人員依法進行懲處，堅決守住安全底線。四是督促鎮城市建設和管理局加強節假期間安全生產管控工作，監督施工企業落實節假日危大工程提級管控要求，壓實在建項目各單位責任。嚴抓項目管理人員履職情況，對存在現場安全生產責任制未建立或不健全、項目經理和安全員掛靠、總監、專業監理、監理員等主要管理人員不到崗或與報建備案不一致及主要崗位管理人員配備不足等問題的工程項目，一律按中山市住房和城鄉建設局關于進一步加強建筑業企業誠信管理的通知要求從嚴處罰。強化各在建項目施工單位落實房屋市政工程安全教育制度，每天在微信工作群打卡班前班后“3個5分鐘”安全教育情況，并作為日常檢查的一部分。

　　中山市坦洲鎮永二村新潭街朗詩新城1期5號樓建筑工地“5·21”一般生產安全事故調查組

　　2023年9月16日