2023年5月1日，中山市黃圃鎮興圃大道東22號黃圃鎮創志工業城“三舊”改造項目（一期）項目工地發生了一起一人死亡的一般高處墜落事故，直接經濟損失約125萬元。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉建設局、市總工會、黃圃鎮應急管理局等有關部門組成的中山市黃圃鎮創志工業城一期工地“5·1”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山黃圃廣東寶河建設有限公司“5·1”一般高處墜落事故是一起因施工升降機未做好安全防護措施、現場管理人員履行安全生產管理職責不到位造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、實事求是、依法依規、實事求是、注重時效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、人員詢問、調查取證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況匯報如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程概況

　　工程名稱：黃圃鎮創志工業城項目“三舊”改造（一期）（簡稱：創志項目）；工程地點：中山市黃圃鎮興圃大道東22號；建設單位：中山市創志建材科技有限公司；施工單位：廣東寶河建設有限公司；監理單位：中山市建設工程咨詢有限公司。工程簡介：黃圃鎮創志工業城“三舊”改造項目（一期）項目總建筑面積為143096.45平方米，地下1層，地上9層，工程施工許可證號：442000202205190201。

　　（二）相關單位概況

　　1.建設單位基本信息

　　中山市創志建材科技有限公司，統一社會信用代碼：91442000757876055P，法定代表人：張某彬，類型：有限責任公司(港澳臺法人獨資)，住所：中山市黃圃鎮興圃大道東馬新工業區，經營范圍：一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；金屬材料制造；金屬材料銷售；金屬結構制造；金屬結構銷售；金屬表面處理及熱處理加工；鋼壓延加工；環保咨詢服務；園區管理服務；物業管理；以自有資金從事投資活動；非居住房地產租賃；企業總部管理；創業空間服務；貨物進出口；技術進出口。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：城市生活垃圾經營性服務；房地產開發經營。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）【上述經營范圍涉及：貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外）】（以上項目不涉及外商投資準入特別管理措施）。

　　2.施工單位基本信息

　　廣東寶河建設有限公司，統一社會信用代碼：91440800MA51P3EJ69，法定代表人：郭某華，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：廣東省湛江市坡頭區燈塔路79號辦公室107房，經營范圍：許可項目：建設工程施工；文物保護工程施工；施工專業作業；住宅室內裝飾裝修；舞臺工程施工；建筑智能化系統設計；建設工程設計；輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：工程管理服務；土石方工程施工；金屬門窗工程施工；體育場地設施工程施工；園林綠化工程施工；建筑物清潔服務；專業保潔、清洗、消毒服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；租賃服務（不含許可類租賃服務）；物業管理；固體廢物治理；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；城鄉市容管理；市政設施管理；普通機械設備安裝服務；樹木種植經營；花卉種植；五金產品批發；機械設備銷售；建筑材料銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　企業資質等級：建筑工程施工總承包一級、公路工程施工總承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級、水利水電工程施工總承包二級、消防設施工程專業承包一級，有效期至2022年12月31日，根據《廣東省住房和城鄉建設廳關于建設工程企業資質有關事宜的通知》（粵建許函〔2022〕846號），資質有效期統一延期至2023年12月31日。

　　3.監理單位基本信息

　　中山市建設工程咨詢有限公司，統一社會信用代碼：914420007080632775，法定代表人：梁某華，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：中山市東區興中道星月居東方商務大廈501號之1，經營范圍：工程項目的可行性研究、評估；工程造價咨詢；工程招標代理、建筑工程監理；建筑設計；工程項目管理、工程技術咨詢；計算機軟件開發；計算機技術咨詢(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　（三）相關人員基本信息

　　1.主要負責人基本信息

　　阮某華，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省湛江市坡頭區***********，是廣東寶河建設有限公司董事長、實際控制人。

　　2.項目負責人基本信息

　　湯某春，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：重慶市江北區*************，是廣東寶河建設有限公司項目負責人。

　　3.項目專職安全員基本信息

　　馮某溶，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省湛江市坡頭區************，是廣東寶河建設有限公司項目專職安全員。

　　葉某鎮，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省深圳市龍華新區*************，是廣東寶河建設有限公司項目專職安全員。

　　韓某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省湛江市坡頭區*************，是廣東寶河建設有限公司項目專職安全員。

　　4.死者基本信息

　　吳某林，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市阜沙鎮**********，是廣東寶河建設有限公司雜工。

　　（四）事故發生單位安全管理情況

　　1.合同簽訂及培訓教育情況

　　2022年4月28日中山市創志建材科技有限公司與廣東寶河建設有限公司簽訂建設工程施工合同，合同內容：1號-10號生產廠房圖紙內建筑工程、結構工程、排水工程、電氣工程、消防及通風工程。

　　2022年8月1日，廣東寶河建設有限公司與吳某林簽訂《建筑工人勞動合同》。2022年6月10日-12日，廣東寶河建設有限公司對吳某林進行三級教育培訓；2022年6月11日，廣東寶河建設有限公司對吳某林進行《普通安全技術交底》《高處作業及登高架設作業安全技術交底》培訓。因吳某林系臨時工，2022年6月份入職后廣東寶河建設有限公司即對其進行安全生產培訓教育，臨時工吳某林試用期為兩個月，試用期結束后，廣東寶河建設有限公司于2022年8月10日與吳某林簽訂《建筑工人勞動合同》。

　　2.涉事位置隱患排查情況

　　1.2023年4月14日，中山市黃圃鎮城市建設和管理局向廣東寶河建設有限公司下達《建設工程安全隱患整改通知書》，廣東寶河建設有限公司需整改隱患共四項，其中一項為“10號樓人貨梯8層出料平臺兩側吊籠與架體間距過大”。

　　2.2023年4月18、19日，中山市創志建材科技有限公司、廣東寶河建設有限公司、中山市建設工程咨詢有限公司出具《安全隱患整改報告》，中山市建設工程咨詢有限公司確認《建設工程安全隱患整改通知書》中記載的四項安全隱患已完成整改。

　　3.2023年4月29日，中山市建設工程咨詢有限公司向廣東寶河建設有限公司下達安全隱患整改通知單，要求廣東寶河建設有限公司對“10號樓人貨梯8層出料平臺兩側吊籠與架體間距過大”的安全隱患進行整改。

　　（五）賠償及善后情況

　　2023年5月1日，廣東寶河建設有限公司與吳某林家屬簽訂賠償協議書，賠償金額共計人民幣125萬元。2023年5月2日，中山市公安局黃圃分局刑事偵查大隊出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》，吳某林，男，**歲，死亡日期為2023年5月1日，死亡原因為高墜死。

　　二、事故發生經過

　　2023年5月1日下午，廣東寶河建設有限公司雜工吳某林在黃圃鎮創志工業城“三舊”改造項目（一期）項目工地10號廠房8樓清理地面上的水泥。15時45分左右，施工升降機起重司機鄧某艷（持有建筑施工特種作業操作資格證，操作類別：施工升降機起重司機，有效期：2022年11月9日至2024年11月8日）操作升降機到8樓接吳某林。吳某林先把斗車推進升降機內，然后站在升降機與樓層之間的連接平臺上，右手抓住左邊升降機的門框，從升降機與腳手架之間的縫隙中間探身向樓下看，因手滑沒抓穩，從縫隙中掉落1樓地面。鄧某艷見狀立刻打電話給班組長張某全，現場工友立刻打電話通知120及110，醫護人員到場后對吳某林進行搶救，吳某林經現場搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.事發位置10號廠房8層人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙達到350mm寬度，根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.4條規定“施工升降機、龍門架和井架物料提升機等在建筑物間設置的停層平臺兩側邊，應設置防護欄桿、擋腳板，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉”的要求，人貨梯與出料平臺腳手架之間的350mm寬度間隙未做好安全防護措施，不符合上述規范要求。

　　2.吳某林從人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙側身外探，不慎從未做好安全防護措施過大的間隙中高空墜落。

　　（二）相關責任單位存在的主要問題

　　1.施工單位廣東寶河建設有限公司現場安全管理不到位，未能及時發現并消除10號廠房8層人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙未做好安全防護措施（不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.4條規定）的事故隱患；未落實市住建局“五一”提級管控要求，項目經理、部分專職安全員未按要求到崗履職，現場管理混亂。

　　2.廣東寶河建設有限公司主要負責人（實際控制人）阮某華履行安全生產管理職責不到位，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除10號廠房8層人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙未做好安全防護措施（不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.4條規定）的事故隱患。

　　3.廣東寶河建設有限公司項目負責人湯某春未履行安全生產管理職責，2023年3月、4月到崗出勤率分別為77%、66%，未按規定落實到崗履職；未能落實帶班檢查本單位的安全生產狀況，未能督促落實本單位安全生產整改措施，對存在重大風險隱患的部位（10號廠房8層人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙未做好安全防護措施，不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.4條規定）未及時制止或停止使用。

　　4.廣東寶河建設有限公司項目專職安全員馮某溶、葉某鎮未落實在崗履職，無正當理由不在施工現場；專職安全員韓某未落實專職安全員崗位職責，對現場檢查流于形式，未能及時排查及消除10號廠房8層人貨梯與出料平臺腳手架之間間隙未做好安全防護措施（不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）第4.1.4條規定）的事故隱患。

　　5.中山市建設工程咨詢有限公司在實施監理過程中，履行安全監理職責不到位，未有效對施工單位施工進行監督，對工地上發現安全事故隱患未及時要求施工單位停止施工或停止使用，日常檢查流于形式，沒有正確履行安全監理職責。

　　四、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　（一）中山市黃圃鎮城市建設和管理局

　　中山市黃圃鎮城市建設和管理局作為屬地行業監管部門。自2022年5月19日創志項目開工建設以來，對該工地檢查累計34宗次，共發出整改通知書11份，累計發現安全隱患50個，下發停工整改通知書2份，動態扣分通知書10份，累計扣40分。

　　對創志項目的監管情況。創志項目報建受監后，該局召集項目各方責任主體人員進行監督交底，并發出《施工安全監督告知書》《施工安全監督計劃書》，各方簽訂各類相關《承諾書》；2022年6月28日，到創志項目進行交叉執法大檢查，對檢查提到未購買安責險問題跟蹤并完成整改；2022年10月17日對創志項目發出《通知》，要求危大工程全部停工，按通知要求做好疫情防控管理，做好臺風“納沙”防御工作，落實值班報告制度；2022年10月28日，對創志項目開展交叉檢查，加強項目業務交流；2022年11月25日，發出《停工通知》，要求按照疫情防控要求做好項目管理；2022年11月28日，巡查發現該項目未按照文件要求進行停工管理，發出《停工整改通知書》，后項目按照要求停工并完成整改；2023年1月10日，制定并下發《關于進一步加強2023年春節前后房屋市政工程施工現場停復工安全管理工作的通知》，要求按文件做好節前停工驗收及節后復工工作，創志項目提交了《春節前停工檢查驗收表》《春節后復工條件驗收報告》；2023年4月14日對創志項目進行“五一”節前安全生產大檢查，并對檢查問題下發整改通知書（安改（ HP ）第2023041401號），后施工單位提交整改報告完成閉環；2023年4月25日組織轄區在建項目負責人及總監召開質量安全監督檢查反饋會議等。

　　事故發生后，中山市黃圃鎮城市建設和管理局開出停工整改通知書，并要求項目部對事故現場進行封閉保護，協調建設方、施工方全力做好家屬安撫善后工作，妥善處理好各種潛在維穩工作。并再次組織各方對施工現場隱患進行全面檢查，對發現問題下發安全隱患整改通知書，要求各方舉一反三，重點對現場的人貨梯停留平層防護、四口五臨邊的安全防護檢查是否按規范設置，并要求做好排查整改工作臺賬，再次對項目部所有班組作業人員重新進行安全教育，增強全部員工安全防范意識。

　　（二）黃圃鎮人民政府

　　黃圃鎮人民政府作為屬地監管部門。1.鎮黨委書記梁泳輝多次深入一線帶隊到鎮在建項目進行安全生產檢查，2023年5月15日到中山城建中南高科智慧科技產業園、中山市甜美電器有限公司增資擴產項目、創志工業城“三舊”改造項目安全生產檢查；2023年2月25日到創志工業城進行復工復產專項檢查。2.鎮黨委委員李振針對建筑工地安全生產薄弱環節定期開展督導檢查，每到一地，檢查現場安全管理情況，要求各單位舉一反三，切實抓好安全生產工作全面排查整治重大風險隱患，定期組織培訓學習，及時防護化解安全風險，牢固樹立“安全無小事”的思想。3.鎮城建管理局葉沛佩局長堅持“在崗一分鐘，負責六十秒”定期組織局務會議及相關工作部署會議，切實擔負起“促一方發展、保一方平安”的政治責任。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，廣東寶河建設有限公司未認真落實安全生產主體責任，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山黃圃廣東寶河建設有限公司“5·1”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　湯某春，女，廣東寶河建設有限公司項目負責人，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案調查。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.黃圃鎮城市建設和管理局責令廣東寶河建設有限公司將黃圃鎮創志工業城項目“三舊”改造（一期）停工整改。

　　2.廣東寶河建設有限公司，作為創志項目的施工單位，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，建議由黃圃鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對廣東寶河建設有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　3.阮某華，廣東寶河建設有限公司主要負責人（實際控制人），負責廣東寶河建設有限公司的全面工作，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，導致事故的發生，對事故負有責任，建議由黃圃鎮人民政府對阮某華的違法行為進行行政處罰。

　　4.湯某春，廣東寶河建設有限公司項目負責人，負責創志項目的安全管理工作，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（七）項的規定，導致事故的發生，對事故負有責任。由于湯某春存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案調查，若公安機關決定對湯某春在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由黃圃鎮人民政府對湯某春的違法行為進行行政處罰。

　　5.馮某溶、葉某鎮、韓某等3人，作為廣東寶河建設有限公司創志項目專職安全員，違反有關法律法規的相關規定，建議由住建部門依法處理。

　　6.中山市建設工程咨詢有限公司，作為創志項目的監理單位，違反有關法律法規的相關規定，建議由住建部門依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　中山市黃圃鎮城市建設和管理局已履行監管職責，按“失職追責，盡職免責”的原則，建議免于追究責任。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）廣東寶河建設有限公司

　　廣東寶河建設有限公司應深刻吸取事故教訓，一是公司要履行好安全管理職責，強化項目管理，加強現場安全管理；二是要組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，強化施工現場安全隱患排查整治，發現問題應立行立改，確保各項安全管理措施有效落實，及時消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（二）黃圃鎮人民政府

　　黃圃鎮人民政府應進一步提高政治站位，牢固樹立“隱患就是事故”的治理理念，強化安全生產紅線意識，深刻吸取事故教訓，總結分析日常安全監督管理短板，健全完善安全生產責任體系。針對此次事故暴露出的問題和短板，舉一反三，全面整改，壓實責任，全力化解房屋市政工程安全風險，營造平安和諧的社會環境。

　　一是加強組織領導，抓實、抓細安全生產工作。應清醒認識當前房屋市政工程安全形勢的嚴峻性和復雜性。以案為鑒，強化底線思維和紅線意識，一刻不放松、一環不疏漏，高度重視、緊繃神經、常抓不懈，切實把安全生產責任扛在肩上、抓在手里、落實在行動上，把安全生產各項措施抓細、抓實、抓常，確保安全生產形勢持續穩定向好。

　　二是強化在建項目安全監管，壓實參建單位責任落實。應認真分析轄區在建項目監管薄弱環節，完善工程安全監管工作機制，全面掌握轄區內在建工程的施工狀況和安全隱患排查整治情況，督促各方參建單位落實安全生產主體責任，深化安全隱患排查治理，強化風險源頭管控。

　　三是加強人員和經費保障，建立健全配套制度。加大投入，推動人員力量延伸和下沉；定期組織開展執法業務培訓，提高執法人員的能力素質業務水平；對在建項目進行“掛圖作戰”，夯實基礎信息，明確目標與任務，明晰在建項目基本情況，有針對性開展并高效完成安全監督執法工作。

　　中山市黃圃鎮創志工業城一期工地“5·1”一般生產安全事故調查組

　　2023年8月14日