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　　2023年5月19日9時左右，中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅內發生一起高墜致一人死亡的一般生產安全事故。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住建局、三鄉鎮應急管理局等有關部門組成的中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅“5·19”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅“5·19”事故是一起因生產經營單位安全生產規章制度和安全操作規程未制定、安排未取得高處作業證的員工從事高處作業、未給高處作業的員工提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品而造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　事故發生單位及相關單位概況

　　1.中山市坦洲鎮尊誠商行基本信息

　　中山市坦洲鎮尊誠商行，類型：個體工商戶，經營場所：中山市坦洲鎮坦神南路32號首層B區，組成形式：個人經營，統一社會信用代碼：92442000MA4WKUDKOC，經營者：蔣某成，注冊日期：2014年2月28日，經營范圍：承接室內外裝修裝飾工程、玻璃安裝工程、水電安裝工程；批發、零售；裝飾材料、建材、玻璃、五金交電。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　2.經營者基本信息

　　蔣某成，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市坦洲鎮********。

　　3.死者身份信息

　　劉某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省羅定市***********。

　　二、事故發生經過

　　2023年2月22日，方某與中山市坦洲鎮尊誠商行主要負責人（經營者）蔣某成簽訂了《三鄉雅居樂萬象郡雨棚合同書》，合同約定由承包人蔣某成以總價27000元包工包料包工具的方式承包方某位于中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅內雨棚的安裝工程，合同還約定一旦發生安全事故由承包方蔣某成單方承擔。

　　2023年5月19日上午8時45分許，中山市坦洲鎮尊誠商行主要負責人（經營者）蔣某成和員工彭某西、楊某民、劉某（楊某民和劉某為臨時招聘人員）到中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅側邊安裝雨棚上面的玻璃，蔣某成在地面拿裝修材料，楊某民站在腳手架上傳遞裝修材料，彭某西和劉某在距離地面約3.48米的雨棚頂裝玻璃（各人均沒有佩戴安全帽、安全帶），安裝約10分鐘左右，劉某一腳踩空從旁邊的漏洞掉落地面，后腦勺著地后昏迷，蔣某成立即撥打120急救電話，救護車到場后將劉某送到三鄉醫院搶救，5月20日凌晨，劉某經救治無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　劉某不具備高處作業資質在高約3.48米的雨棚上安裝玻璃時，未佩戴安全帽、安全繩（帶），不慎踩空從棚頂墜亡。

　　（二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市坦洲鎮尊誠商行在施工前未對彭某西、楊某民、劉某進行安全生產教育培訓；安排未取得高處作業證的劉某、彭某西從事高處作業；未給進行高處作業的工人劉某、彭某西提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育劉某、彭某西按照使用規則佩戴、使用。2.中山市坦洲鎮尊誠商行主要負責人（經營者）蔣某成未組織實施本單位的安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查搭建雨棚的安全生產工作，及時消除劉某、彭某西無高處作業證從事高處作業、進行高處作業未佩戴勞動防護用品的生產安全事故隱患。

　　四、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　1.三鄉鎮應急管理局于2023年至今共參加安全生產、執法等各類宣傳培訓共計33次，其中開展新《安全生產法》培訓4場次，共約900人參與活動；開展平安使者——應急自護及防災減災“五進”宣傳活動8場次，共約6000人參與活動。今年5月以來，三鄉鎮相關部門及18條村（社區）開展高空作業專項檢查共計21場次，累計出動人員42人次，發現安全隱患11處，已完成整改11處。

　　2.行業主管部門三鄉鎮城市建設和管理局2023年1月至今，共出動763人次，檢查在建項目381個次，責令整改381家次，排查出安全隱患618項，已整改618項。對發現的重大安全隱患，堅決嚴肅處理，發出中山市建設工程企業不良行為扣分通知累計8份，共扣分73分，行政處罰6宗。2023年以來，對小區物業使用、維護、物業區域管理等情況開展檢查46次，出動檢查人數94人次，檢查物業管理小區52個，發現安全隱患15處，責令限期整改15項，發出工作指導函8份。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市坦洲鎮尊誠商行在施工前未對彭某西、楊某民、劉某進行安全生產教育培訓；安排未取得高處作業證的劉某、彭某西從事高處作業；未給進行高處作業的工人劉某、彭某西提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育劉某、彭某西按照使用規則佩戴、使用，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅“5·19”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　蔣某成，男，中山市坦洲鎮尊誠商行主要負責人（經營者），未履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任，涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關立案調查。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.三鄉鎮人民政府責令中山市坦洲鎮尊誠商行停止中山市三鄉鎮振華路100號雅居樂泊岸15期45-4別墅雨棚作業。

　　2.鑒于中山市坦洲鎮尊誠商行系個體工商戶，經營者蔣某成存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對蔣某成在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由三鄉鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市坦洲鎮尊誠商行（經營者：蔣某成）的違法行為進行行政處罰；由于中山市坦洲鎮尊誠商行是個體工商戶，蔣某成是該個體工商戶的經營者，這種情況下，若既處罰個體工商戶又處罰生產經營單位的主要負責人會由于兩者身份重疊、同一而導致出現雙重處罰的結果。因此，建議不再對中山市坦洲鎮尊誠商行的主要負責人蔣某成（經營者）個人進行行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　三鄉鎮人民政府要進一步貫徹落實安全生產“三管三必須”要求，督促行業部門加強建筑行業、高空作業、物業區域安全監管職責，落實屬地監管職責，根據本案的調查情況顯示，三鄉鎮人民政府相關部門已基本落實日常監管，建議免于追責。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）中山市坦洲鎮尊誠商行

　　應認真吸取事故教訓，全面落實企業全員安全生產責任制，針對事故暴露出來的未對員工進行安全生產教育培訓，安排未取得高處作業證的員工從事高處作業；未給進行高處作業的員工提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育按照使用規則佩戴、使用等問題，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故發生。

　　（二）三鄉鎮人民政府

　　三鄉鎮人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步厘清相關部門職責，壓實監管責任；二是結合當地媒體進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位落實各項安全生產工作，防范和遏制同類事故的發生；三是要對照問題，舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，立即組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　中山市三鄉鎮雅居樂泊岸15期45-4別墅“5·19”事故一般生產安全事故調查組

　　2023年8月14日