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　　2023年3月20日，中山市三角鎮新華路18號之一新建廠房，發生了一起一般高處墜落事故，造成1人死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉建設局、市總工會、三角鎮應急管理局等有關部門組成的中山市三角鎮新華路18號之一新建廠房“3·20”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。事故有關情況如下：

　　經調查認定，中山三角新華路18號之一新建廠房“3·20”一般高處墜落事故是一起因生產經營單位未落實安全防護措施以及工人違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組堅持“科學嚴謹、實事求是、依法依規、實事求是、注重時效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、人員詢問、調查取證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業情況

　　1.工程概況

　　工程簡介：中山市三角鎮中山大橋化工一期廠區（廠房A 、廠房B、設備用房）項目于2019年8月7日取得施工許可證（442000201908070701），項目共有建筑3棟，總建筑面積14492.17平方米。該工程報建打完樁后由于疫情及資金周轉困難等原因于2020年4月15日第一次中止施工安全監督，2021年5月恢復施工，但只建設廠房A和設備用房，2022年6月前完成廠房A、設備用房的工程建設，外架和起重設備已拆除，并已申請辦理中止廠房A、設備用房的安全監督手續。

　　建設單位：中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司

　　施工單位：中山市浩中建設有限公司

　　監理單位：江西省新大地項目管理有限公司

　　2.中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司基本信息

　　中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司，統一社會信用代碼：91442000760646672W，法定代表人：賈某富，類型：有限責任公司（港澳臺投資、非獨資），成立日期：2004年04月19日，注冊資本：168萬美元，核準日期：2021年06月24日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業），企業住所：中山市三角鎮新華路18號，經營范圍：生產：含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、涂料等制品【閉杯閃點≤60℃】(2828，環氧樹脂涂料、環氧漆固化劑、涂料用稀釋劑、烯類樹脂涂料、聚酯樹脂涂料、丙烯酸酯類樹脂涂料、醇酸樹脂涂料)；帶有儲存設施經營：丙酮、2-丁酮、二甲苯異構體混合物、環己酮、甲苯、4-甲基-2-戊酮、4-羥基-4-甲基-2-戊酮、1,2,3-三甲基苯、1,2,3,4-四甲基苯、乙酸乙酯、乙酸正丁酯、乙酸仲丁酯、環氧樹脂、不飽和聚酯樹脂、丙烯酸樹脂；生產經營各類高性能涂料化工產品（不含危險化學品）、生態環境材料（不含危險化學品）、環境污染處理專用藥劑材料（不含危險化學品）、水性涂料（不含危險化學品）；環境保護監測；水污染監測；水污染治理；大氣污染治理；環保技術的推廣服務；住房租賃；非居住房地產租賃；物業管理(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　3.中山市浩中建設有限公司基本信息

　　中山市浩中建設有限公司，統一社會信用代碼：91442000MA4W9XY92W，法定代表人：許某謙，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2017年03月09日，注冊資本：1000萬人民幣，核準日期：2020年07月03日，登記機關：中山市市場監督管理局，登記狀態：在營（開業）企業，住所：中山市三角鎮明月路21號寶盛和煦名軒12卡首層之一經營范圍：房屋建筑工程施工總承包；承接：建筑裝修裝飾工程、土石方工程、市政公用工程、公路工程施工、水利水電工程、城市園林綠化工程、機電安裝工程、消防設施工程、地基與基礎工程、鋼結構工程(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

　　中山市浩中建設有限公司持有建筑工程施工總承包三級、市政公共工程施工總承包三級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級等資質證書以及安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字【2021】124459延。

　　2019年7月10日，中山市浩中建設有限公司與中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司簽訂一期廠區（廠房A 、廠房B、設備用房）工程施工合同。

　　4.江西省新大地項目管理有限公司基本信息

　　江西省新大地項目管理有限公司，統一社會信用代碼：91360000705505391D，法定代表人：彭某紅，類型：其他有限責任公司成立日期：1998年08月25日，注冊資本：1008萬人民幣，核準日期：2022年09月22日，登記機關：江西省市場監督管理局，登記狀態：存續（在營、開業、在冊），住所：江西省南昌市西湖區站前路176號，經營范圍：許可項目：建設工程監理，地質災害治理工程監理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后在許可有效期內方可開展經營活動，具體經營項目和許可期限以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：單建式人防工程監理，招投標代理服務，政府采購代理服務，工程造價咨詢業務，工程管理服務，信息技術咨詢服務，技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

　　江西省新大地項目管理有限公司持有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等資質證書。

　　（二）相關人員基本信息

　　1.中山市浩中建設有限公司主要負責人基本信息

　　許某謙，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市三角鎮************，是施工單位中山市浩中建設有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　劉某定，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：湖北省公安縣*************。

　　二、事故發生經過

　　中山市浩中建設有限公司需對已建好一年左右的廠房A外墻防水進行查漏補缺防水修繕，并將此項工作交由劉某所帶的防水班組負責，劉某聯系防水班組成員吳某炎負責本次防水修繕工作，同時安排自己的父親劉某定在現場查看防水修繕情況并負責給吳某炎傳遞防水修繕工具。

　　2023年3月20日，工人吳某炎與劉某定共同對廠房A天面擋雨飄板進行防水修繕作業，吳某炎被吊在五樓和外墻中間位置，準備用電鉆鉆墻，劉某定在五樓負責遞電鉆和玻璃膠給吳某炎，當時劉某定未佩戴安全帶，8時20分左右，劉某定從五樓1.5米寬無防護的擋雨飄板上墜落到一樓水泥面。吳某炎電話聯系劉某告知此事，劉某很快趕快現場并撥打120急救電話，隨后中山市三角醫院120救護車到達現場，上午8點40分許，劉某定經現場醫護人員確認已無生命體征。

　　圖1：事故現場圖片

　　三、人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約1119110元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.中山市浩中建設有限公司未按要求在廠房A高處作業區域設置臨邊防護或采取其他可靠的臨邊防護措施（現場作業高度約21米），不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）4.1.1條墜落高度基準面2M及以上進行臨邊作業時，應在臨空一側設置防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉（強制性條文）；且不符合《建筑施工安全檢查標準》（JGJ 59-2011）3.13高處作業第3.13.3第4條臨邊防護：1）作業面邊沿應設置連續的臨邊防護設施；

　　2.工人劉某定安全意識薄弱，在廠房A五樓天面擋雨飄板給吳某炎傳遞防水修繕工具時未佩戴安全帶，不符合《建筑施工安全檢查標準》（JGJ 59-2011）3.13高處作業第3.13.3第3條1）高處作業人員應按規定系掛安全帶。

　　（二）相關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市浩中建設有限公司未落實安全生產管理責任，未按照高處作業“五個必須”“六不施工”作業程序去管理，未編制高處作業防水補漏方案，未向監理單位申報作業審批程序，未對高空作業人員劉某定進行安全教育培訓；對施工作業現場安全管理不到位，事發當天安全員未進行現場檢查和旁站，未教育、督促劉某定作業時按照使用規則佩戴、使用安全帶；

　　2.中山市浩中建設有限公司的主要負責人（法定代表人）許某謙實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未對劉某定進行安全教育培訓；未及時發現并消除劉某定作業時未佩戴安全帶的安全事故隱患；

　　3.江西省新大地項目管理有限公司現場監理工作落實不到位，項目總監寧俊杰及監理員王茗森未及時督促施工單位消除高空作業無防護措施的安全隱患，未落實高空作業審批程序，未簽發監理整改通知單要求施工單位整改，未做好高空作業監理旁站，且并未報告建設單位及行業主管部門，違反了《建設工程安全生產管理條例》第三章第十四條工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任；

　　4.中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司作為項目建設單位，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作，安全首要責任落實不到位。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　（一）有關監管部門

　　三角鎮目前在建大型房屋市政工程、交通工程合計39宗，鎮城建局安全監督工作人員9人，分3個安監組，負責對轄區在建房屋市政工程開展日常安全監管工作。2023年第一季度，累計出動264人次，檢查工程52宗次，發現安全隱患53處，落實消除安全隱患53處，發出安全隱患整改通知書10份，停工通知書1份；發出動態扣分通知書14份，動態扣分合計75分；發出誠信扣分通知書3份，誠信扣分合計31分。

　　（二）地方黨委、政府

　　三角鎮人民政府深入學習宣傳貫徹安全生產文件精神。2023年以來，三角鎮住建系統深入學習習近平總書記關于安全生產的重要論述，組織召開三角鎮建筑工地、自建房安全復工“六個一”“六確保”會議、三角鎮2023年第一季度自建房建筑工匠技能培訓會議等，向全鎮在建工程參建單位傳達了相關安全生產工作精神，加大檢查力度，深化隱患排查治理，堅決防范城市建設領域安全事故發生。狠抓建筑工地安全生產管理。根據上級有關文件精神和工作要求，并結合實際，制定了《三角鎮建設系統2023年度私人自建房安全管理工作方案》《三角鎮2023年房屋建筑工程春節前復工復產安全生產大檢查工作方案》《三角鎮2023年房屋建筑工程深基坑工程安全生產大檢查工作方案》，重點對深基坑、邊坡、有限空間進行排查，緊緊抓住重大風險點、危險源進行整治，要求企業嚴格落實安全生產主體責任，落實企業法定代表人、實際控制人對企業安全生產工作全面負責，建立企業全員、全過程、全方位安全生產管理體系，做到安全責任、安全管理、安全投入、安全培訓、應急救援“五到位”，確保各項安全生產工作得到有力推進。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山市浩中建設有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，

　　建議對中山三角新華路18號之一新建廠房“3·20”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　許某謙，男，中山市浩中建設有限公司的法定代表人，實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未對劉某定進行安全教育培訓；未及時發現并消除劉某定作業時未佩戴安全帶的安全事故隱患，導致發生事故，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　（二）建議給予行政處罰的單位及個人

　　1.中山市浩中建設有限公司未落實安全生產管理責任，未按照高處作業“五個必須”“六不施工”作業程序去管理，未編制高處作業防水補漏方案，未向監理單位申報作業審批程序，未對高空作業人員劉某定進行安全教育培訓；對施工作業現場安全管理不到位，事發當天安全員未進行現場檢查和旁站，未教育、督促劉某定作業時按照使用規則佩戴、使用安全帶，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第二十八條、第四十五條，導致事故發生，對事故發生負有責任，是事故的責任單位，建議由三角鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市浩中建設有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　3.中山市浩中建設有限公司的主要負責人（法定代表人）許某謙存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關決定對許某謙在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由三角鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對許某謙進行行政處罰；

　　4.江西省新大地項目管理有限公司和中山大橋化工企業集團中山寶科化工有限公司的違法行為建議由住建部門依法處理。

　　5.江西省新大地項目管理有限公司項目總監寧俊杰及監理員王茗森的違法行為建議由住建部門依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　三角鎮人民政府要進一步貫徹落實安全生產“三管三必須”要求，督促行業部門加強對建筑行業安全監管，落實屬地監管職責，根據事故調查情況顯示，三角鎮人民政府相關部門已基本落實日常監管，建議免于追責。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市浩中建設有限公司

　　中山市浩中建設有限公司應認真吸取事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，做好施工現場管理和安全隱患排查工作，加強對員工的安全教育培訓和安全技術交底，對各項安全操作規程和專項施工方案，要進行全面的梳理，實施可靠的施工安全保障措施，提高安全生產水平，杜絕類似事故再次發生。

　　（二）三角鎮人民政府

　　三角鎮人民政府要認真吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，牢固樹立“人民至上、生命至上、安全第一”理念，切實敲警鐘、找問題、壓責任。一是切實加大監督檢查力度，細致排查各類隱患，對發現的隱患和問題，立即督促相關單位落實整改；對不能當場整改的隱患，要落實隱患整改責任、措施、時限等；對重大隱患實行掛牌督辦，確保整改到位，對限期內未完成隱患整改的單位，采取鐵的手腕，頂格處理。二是充分發揮各職能部門和村居的監管作用。按照“三管三必須”，壓實各行業主管部門、各村責任，結合行業和轄區的實際情況，加大對違章建設行為的巡查力度，確保建筑施工安全監管有效覆蓋和監督面。強化各方責任主體安全意識，加強現場施工安全管理，及時有效防止、減少、消除各類建筑施工安全事故隱患。三是要求所有中止安全監督工程的項目簽訂《建設工程中止施工安全生產承諾書》，針對施工單位在承建項目中止施工期間要求施工單位落實不開展任何建筑施工工作，對臨邊洞口、起重設備等危險部位進行圍蔽和防護，嚴格落實安全保障措施、做好建筑工程安全生產維護管理工作。四是持續開展建筑施工安全高空作業專項檢查行動，加大執法力度。針對危大工程、高處作業、有限空間作業、消防安全、違法發包、分包、實名制管理、揚塵治理、防風防汛工作等方面，繼續深入開展專項安全生產隱患排查工作，實現定期開展，短期全覆蓋各專項安全管理，落實建設單位首要責任制，督導施工單位、監理單位落實整改到位，對整改不到位或拒不整改的將進行立案行政處罰。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

　　中山市三角鎮新華路18號之一新建廠房“3·20”一般生產安全事故調查組

　　2023年7月14日