2023年3月3日14時許，位于中山市火炬開發區逸仙路32號中山富洲膠粘制品有限公司涂布車間，發生了一起一人死亡的事故根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、中山市應急管理局火炬開發區分局等有關部門組成的中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”事故是一起因生產經營單位未教育和督促從業人員嚴格執行設備檢修操作規程以及工人違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位及相關單位概況

　　1.事故發生單位基本信息

　　中山富洲膠粘制品有限公司，成立于2000年6月9日，注冊地位于中山市火炬開發區逸仙路32號，法定代表人為林某雄 ，企業類型：有限責任公司。經營范圍： 經營范圍：包裝裝潢印刷品印刷業務（憑許可證經營）；生產經營粘貼紙、粘貼膜、膠粘帶。

　　2.企業主要責任人身份信息

　　林某雄，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼**************，戶籍地址：廣東省中山市東區***********，中山富洲膠粘制品有限公司法定代表人。

　　3.死者身份信息

　　李某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：************，戶籍地址：四川省德陽市**************。李某是中山富洲膠粘制品有限公司的技術領班。

　　（二）事故發生經過

　　2023年3月3日上午10點40分左右，中山富洲膠粘制品有限公司涂膠機機長周某青在交接班完成后發現涂膠機滾軸之間運行距離不正常，于是把情況反映給領班李某,李某立刻來到車間詢問機長周某青是否調動過涂膠機，機長周某青告訴李某，并未調動過涂膠機，李某詢問情況后，在涂膠機未停機處于低速運轉的狀態下，伸頭進去檢查涂膠機。10時50分許，李某在對涂膠機進行檢查時，因涂膠機未停機導致李某頭部被涂膠機滾軸夾住受傷，其同事羅某看到后立即撥打了120電話，隨后李某被送往中山火炬開發區醫院進行救治，14點36分李某經搶救無效死亡。

圖1	圖2

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經濟損失約140萬元人民幣。2023年3月16日，中山富洲膠粘制品有限公司與死者（李某）家屬簽訂了賠償協議，賠償金額共計140萬元人民幣。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　李某安全意識薄弱，違反設備檢修操作規程（2.待檢修的機器設備，如果未切斷電源或未停機，或未將酸、堿和易燃、易爆、有毒介質放凈時，絕對禁止進行檢修。）在涂膠機未停機的情況下，對涂膠機進行檢查，導致李某頭部被機器卷入受傷經搶救無效死亡。

　　（二）間接原因分析

　　1.中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業人員李某嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

　　2.中山富洲膠粘制品有限公司主要負責人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除（李某檢修涂膠機時違規操作）的事故隱患。

　　三、有關責任單位存在的主要問題

　　（一）事故單位

　　中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業人員李某嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。中山富洲膠粘制品有限公司主要負責人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除（李某檢修涂膠機時違規操作）的事故隱患。

　　（二）有關監管部門

　　中山市應急管理局火炬開發區分局執法人員和張家邊企業安全辦工作人員在2023年1月5日，2月27日對富洲公司進行安全檢查，特別是2月27日安全檢查中已經提醒富洲公司要加強機械設備的使用與管理，有針對性開展安全培訓工作，同時和該公司簽訂安全生產責任書、發放法律責任告知書明確告知其安全生產責任。

　　（三）地方黨委、政府

　　1.1月20日，火炬開發區召開歲末年初安全生產重大隱患專項整治工作會議；1月31日，組織召開火炬區央企、國企及重點在建項目工程安全監管工作會議；1月25日，制定了《火炬區關于做好春節后復工復產安全防范工作的通知》（中開安辦〔2023〕10號），要求復工企業必須嚴格落實“六個一”安全防范措施，同時吸取往年春節前后事故教訓，強化粉塵涉爆、危險化學品、涉氨制冷、有限空間、建筑工地、交通運輸、特種設備等重點領域企業安全管理；轉發市安委辦《關于做好春節后復工復產安全生產工作的通知》，要求住建、應急、交通運輸等單位以及各大集團公司和社區落實省的“四個全面”要求，以及市安委辦復工復產“四項工作”。

　　2.1月25日，火炬區制定了《火炬區關于做好春節后復工復產安全防范工作的通知》（中開安辦〔2023〕10號），轉發市安委辦《關于做好春節后復工復產安全生產工作的通知》，開展了安全生產大檢查，結合歲末年初和復工復產工作，火炬區應急管理分局、交通運輸分局、消防救援大隊、市場監管分局等各行業部門和各集團公司、社區對?；?、醫藥化工、工貿企業等復工復產“六個一”情況進行了執法檢查，全區復工復產執法檢查行動共出動675人次，檢查755家次。2月28日，火炬區制定了《關于切實加強全國兩會期間安全生產工作的通知》（中開安辦〔2023〕21號），要求各部門、各單位要進一步提高抓好安全生產工作的政治站位，深刻吸取內蒙古露天煤礦坍塌重特大事故教訓，切實將安全生產的各項工作部署統一到習近平總書記的指示批示，在危化品和工貿行業、消防安全、道路交通、建筑施工、水上交通、旅游安全、燃氣安全、特種設備、森林防滅火和三防等方面加大督導檢查和監管執法力度，迅速組織開展本行業領域安全生產大檢查。

　　3.火炬區依托有限空間施工安全作業教育培訓點開展實操培訓共14場次，860余人次受訓。深入開展安全生產宣傳培訓系列之“新春走基層，博士送安全”專場活動56場次，重點培訓企業三級安全生產責任制和應急救援等內容。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山富洲膠粘制品有限公司未教育和督促從業人員李某嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，導致事故的發生，對事故發生負有責任，是事故責任單位。中山富洲膠粘制品有限公司主要負責人（法定代表人）林某雄未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除（李某檢修涂膠機時違規操作）的事故隱患，對事故發生負有責任。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規的規定，建議對中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產安全事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山富洲膠粘制品有限公司，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由中山市火炬開發區管委會對中山富洲膠粘制品有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.林某雄，男，中山富洲膠粘制品有限公司法定代表人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由中山市火炬開發區管委會對林某雄的違法行為進行行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中山富洲膠粘制品有限公司

　　應認真吸取事故教訓，認真落實企業主體責任，制定并落實安全生產規章制度和操作規程，建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，加強安全管理和安全生產教育和培訓工作，防范類似事故發生。

　　（二）火炬區管委會

　　要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，抓好安全生產各項工作。一是要強化組織領導，提高重視程度，組織召開事故研討工作會議，通報事故發生情況，二是要增加日常巡查次數，加大執法處罰力度和現場管理的監督檢查力度。二是對違法違規的企業和有關責任人員依法嚴肅處理，壓實企業安全生產主體責任，同時嚴格要求企業落實操作人員安全培訓與操作規程考核工作以及警示宣傳工作，確保安全生產各項要求措施落實到位，切實防止事故的發生。

　　中山富洲膠粘制品有限公司“3·3”一般生產安全事故調查組

　　2023年5月15日