2022年12月18日10時左右，中山市銘辰源電子有限公司內發生一起一人死亡的一般生產安全事故，直接經濟損失約180萬元的。12月19日，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉建設局、神灣鎮應急管理局等有關部門組成的中山市神灣鎮神灣港工業園港康路“12·18”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　經調查認定，中山市神灣鎮神灣港工業園港康路“12·18”事故是一起因生產經營單位未落實安全防護措施以及工人違規操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發生單位及相關單位概況

　　1.工程概況

　　工程名稱：中山市銘辰源電子有限公司廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程

　　施工地點：中山市銘辰源電子有限公司廠房

　　建設單位：中山市銘辰源電子有限公司

　　施工單位：楊某成施工隊（包工頭：楊某成）

　　2.中山市銘辰源電子有限公司基本信息

　　中山市銘辰源電子有限公司，統一社會信用代碼：91442000MA570CRH6L，法定代表人：黃某珍，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2021年08月18日，注冊資本：10.100000萬，核準日期：2022年12月27日，登記機關：中山市市場監督管理局，住所：中山市神灣鎮神灣港工業園港康路蔡穎瑤、石建祥廠房之五（住所申報），經營范圍：一般項目：電子元器件制造；電子元器件批發；電子元器件零售；電子產品銷售；新材料技術研發；電子元器件與機電組件設備制造；電子元器件與機電組件設備銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

　　3.包工頭楊某成身份信息

　　楊某成，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省岳池縣***************，承包了中山市銘辰源電子有限公司廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程。

　　4.死者身份信息

　　李某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西柳城縣*********************，是楊某成的工人，在事故中死亡。

　　（二）事故發生經過

　　2022年11月初，中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程（不需要相關施工資質）發包給楊某成，楊某成負責組織工人施工作業，并以300元/天給工人發放工錢；中山市銘辰源電子有限公司負責采購彩鋼瓦。雙方沒有簽訂合同，沒有明確各自的安全生產職責，也沒有簽訂安全生產協議。

　　2022年12月12日，楊某成叫了一輛吊機將彩鋼瓦吊運到廠房屋頂（屋頂離地面約8米）。12月18日，楊某成帶著李某明、蔣某鵬、羅某銀共4人（均無高處作業證）到廠房屋頂施工作業，其中楊某成戴了工地用的頭盔，李某明戴了電動車的頭盔，其余兩人均無佩戴任何安全防護用品。10時左右，屋頂突然起風，將4、5張彩鋼瓦吹到4名工人上方并砸中4名工人，其中李某明被砸中后從洞口掉落到地上，正在廠里巡查的中山市銘辰源電子有限公司廠長劉某輝發現李某明躺在地上，立刻喊人幫忙，中山市銘辰源電子有限公司法定代表人黃某珍聽到聲音后立即來到現場并撥打了120急救電話，楊某成也從屋頂上下來。120急救人員到現場后對李某明進行搶救，李某明經搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.李某明在約8米高的廠房屋頂更換彩鋼瓦時，未按照使用規則佩戴、使用符合國家標準或者行業標準的安全帽、安全繩（帶）。

　　2.現場高處作業時，未按《鋼結構工程施工規范》（GB50755-2012）16.4.2要求，在作業現場鋪設安全網。

　　（二）間接原因分析

　　1.楊某成未組織編制高處作業施工方案，施工前未對李某明、蔣某鵬、羅某銀進行安全生產教育培訓和書面安全技術交底；未消除廠房屋頂作業現場未按規定鋪設安全網的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，且未監督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規則佩戴、使用；安排未取得高處作業證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業。

　　2.中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程發包給楊某成，未與楊某成簽訂合同，未明確各自的安全生產職責，未簽訂專門的安全生產管理協議；未對施工現場的安全生產工作統一協調、管理，未對高處作業人員資質、現場作業情況進行有效監督和檢查。

　　三、有關責任單位存在的主要問題

　　（一）事故單位

　　1.楊某成未組織編制高處作業施工方案，施工前未對李某明、蔣某鵬、羅某銀進行安全生產教育培訓和書面安全技術交底；未消除廠房屋頂作業現場未按規定鋪設安全網的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，且未監督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規則佩戴、使用；安排未取得高處作業證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業。

　　2.中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程發包給楊某成，未與楊某成簽訂合同，未明確各自的安全生產職責，未簽訂專門的安全生產管理協議；未對施工現場的安全生產工作統一協調、管理，未對高處作業人員資質、現場作業情況進行有效監督和檢查。

　　（二）有關監管部門

　　神灣鎮城市建設和管理局作為屬地監管部門。2022年累計監管房屋市政工程項目35個，市鎮共管7個，鎮街自管28個，累計檢查工地520個次，出動人員842人次，下發質量整改通知書40份，安全隱患整改124份，停工整改通知14份，誠信扣分10分，動態扣分60分，落實安全隱患整治閉環，問題整改回復率達100%。一是全面監督，健全安全管控體系，制定《神灣鎮房屋市政工程安全生產治理行動工作方案》，開展全鎮房屋市政工程安全生產治理行動、房屋市政工程安全生產全覆蓋交叉執法大檢查、安全生產百日行動、國慶節前節中房屋市政工程領域安全生產大檢查、在建工程歲末年初安全生產大排查、在建工地揚塵污染防治專項整治、在建工地危險性較大的分部分項工程專項整治行動、中山市房屋市政工程高處作業專項整治行動、房屋市政工程在建項目發承包違法行為專項整治百日攻堅行動、中山市城市管理領域有限空間專項整治行動等執法行動；二是加強在建項目安全生產培訓教育，提升建筑工地管理水平，組織召開在建工地安全生產大會4次，召開危險性較大的分部分項工程、有限空間、高處作業等專項安全警示會議9次等；三是加強安全生產宣傳，推動《工程質量安全手冊（試行》《中山市工程質量安全手冊實施細則（試行）》落地見效，開展中山市2022年“安全生產月”和“安全生產南粵行”、全員應急救援演練和知識技能培訓、“第一責任人安全倡議書”等活動。神灣鎮城市建設和管理局已基本履行安全生產屬地監管責任。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，楊某成未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市神灣鎮神灣港工業園港康路“12·18”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關處理的人員

　　楊某成，男，包工頭，承包了中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂鋅鐵棚彩鋼瓦更換工程，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，導致發生一般生產安全事故，對事故發生負有責任。由于楊某成存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機關立案偵查。若公安機關決定對楊某成在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由神灣鎮人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對楊某成的違法行為進行行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　神灣鎮城市建設和管理局責令中山市銘辰源電子有限公司將廠房屋頂維修工程停工整改。

　　中山市銘辰源電子有限公司，違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由神灣鎮人民政府依法處理。

　　（三）其他處理建議

　　神灣鎮城市建設和管理局已履行監管職責，按“失職追責，盡職免責”的原則，建議免于追究責任。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）楊某成

　　應認真吸取事故教訓，針對事故暴露出來的未組織編制高處作業施工方案，施工前未對李某明、蔣某鵬、羅某銀進行安全生產教育培訓和書面安全技術交底；未消除廠房屋頂作業現場未按規定鋪設安全網的事故隱患；未為李某明、蔣某鵬、羅某銀提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，且未監督、教育李某明、蔣某鵬、羅某銀按照使用規則佩戴、使用；安排未取得高處作業證的李某明、蔣某鵬、羅某銀從事高處作業等違法行為，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（二）中山市銘辰源電子有限公司

　　應吸取事故教訓，針對事故暴露出來的未與施工單位簽訂合同，未明確各自的安全生產職責；未對施工現場的安全生產工作統一協調、管理，未對特種作業人員資質、現場作業情況進行有效監督和檢查的問題，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（三）神灣鎮政府

　　要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，堅決做好安全監管工作，遏制各類生產安全事故發生，全力確保轄區安全生產形勢的穩定。一是要嚴格落實安全生產責任制，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，以落實一崗雙責管理責任為核心，以隱患排查治理、夯實安全基礎為主要任務，以有效防范和堅決遏制重特大事故為工作目標，按照全覆蓋、零容忍、重實效的總體要求，強化安全生產責任和措施的落實；二是要建立健全安全風險分級管控機制，實施風險分級評估，落實各級安全生產責任，以“安監1710”行動為抓手，壓實企業主要負責人落實安全生產法定職責，確保企業安全風險可控；三是要強化在建工程安全生產監督工作，認真按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》落實建筑起重機械、基坑工程、模板工程及支撐體系、腳手架工程、拆除工程、暗挖工程、鋼結構工程等危大工程，以及高處作業、有限空間作業等高風險作業環節監督，督促工程參建單位要建立隱患臺賬和項目風險隱患臺賬，督促責任單位落實整改，實現閉環管理；四是要常態化開展高處作業專項排查整治，部門聯動開展高處作業專項排查整治工作，進一步加大對高處作業行為的監督檢查力度，強化風險源頭管控，要求企業以安全教育培訓、安全技術交底等方式加強高處作業人員培訓，切實規范高處作業生產行為，提升高處作業安全防范意識。

　　中山市神灣鎮神灣港工業園港康路“12·18”一般生產安全事故調查組

　　2023年3月30日