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　　2022年10月23日10時30分許，位于中山市大涌鎮環鎮路的中山市僑發實業有限公司鍋爐車間內發生一起高墜致一人死亡的事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、大涌鎮應急管理局等有關部門組成的中山市僑發實業有限公司“10·23”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市僑發實業有限公司。

　　中山市僑發實業有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：中山市大涌鎮環鎮路（石井路段），統一社會信用代碼：91442000729217407Y，法定代表人：伍某勇，成立日期：2001年6月20日，營業期限：長期，注冊資本：人民幣伍佰萬元，經營范圍包括：生產、銷售：服裝、家具；服裝洗水、漿染；織布；實業投資、物業租賃；銷售：服裝輔料、服裝洗水助劑、建筑材料；貨物進出口、技術進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（二）企業主要負責人身份信息。

　　伍某勇，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：******************，戶籍地址：廣東省中山市大涌鎮************，中山市僑發實業有限公司法定代表人。

　　伍某善，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市大涌鎮************，中山市僑發實業有限公司主要負責人（實際控制人）。

　　（三）死者身份信息。

　　韋某森，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西平南縣***************，是中山市僑發實業有限公司員工。

　　二、事故發生經過

　　2022年10月23日上午10時30分左右，中山市僑發實業有限公司員工韋某森從公司鍋爐車間到鍋爐除塵器二層檢修門進行檢修工作（檢查螺絲有無松動，有無積灰），其同事唐某山兩分鐘后從一層拿工具到達鍋爐除塵器二層檢修門時，發現韋某森已跌落至鍋爐除塵器下方的除塵斗內，唐某山與另一同事馮某軍把韋某森從鍋爐除塵器下方除塵斗的檢修門拉出，送韋某森至大涌醫院搶救，后轉到中山市人民醫院進一步搶救，2022年11月2日晚上22時，韋某森經搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（ 一）中山市人民醫院死亡記錄記載的死亡原因。

　　粉塵窒息致心跳驟停、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎，休克并發多器官功能障礙，最終搶救無效死亡。

　　（二）直接原因。

　　綜合詢問筆錄、現場勘查、死亡記錄的死亡原因等情況，認定該起事故的直接原因是：

　　韋某森到涉有限空間作業的鍋爐除塵器二層檢修門進行檢修工作（檢查螺絲有無松動，有無積灰）時，沒有按要求佩戴安全帽、安全帶（繩）、防塵面罩等防護措施，致其作業時從鍋爐除塵器二層檢修門跌落到鍋爐除塵器內部下端的灰斗處造成重傷后死亡。

　　（三）企業未落實生產安全主體責任。

　　1.中山市僑發實業有限公司未對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有限空間作業方面的安全生產規章制度和安全操作規程，了解事故應急處理措施，尤其是未組織有針對性的有限空間專項安全培訓教育，從業人員在進行有限空間作業前未嚴格按照“七個不準”要求落實安全防范措施；

　　2.中山市僑發實業有限公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除從業人員有限空間違規作業（韋某森到涉有限空間作業未執行作業審批制度、韋某森到鍋爐除塵器二層檢修門工作沒有安排監護人員、韋某森到涉有限空間作業未佩戴防塵口罩和安全帶等勞動防護用品）的事故隱患；

　　3.中山市僑發實業有限公司未監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用防塵口罩和安全帶等有限空間勞動防護用品；

　　4.中山市僑發實業有限公司的主要負責人（實際控制人）伍某善未組織實施本單位有限空間作業的專項安全生產教育和培訓；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除（從業人員有限空間違規作業、未佩戴防塵口罩、安全帶等勞動防護用品）事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關部門履職情況

　　大涌鎮應急管理局作為屬地監管部門，負責該鎮轄區內安全生產綜合監督管理和工礦商貿行業安全生產監督管理工作。經查，大涌鎮應急管理局分別于2022年1月24日、2月14日、4月16日、6月5日、6月6日共5次對中山市僑發實業有限公司安全生產各個領域進行排查：一是強化歲未安全生產大檢查；二是重視復工復產隱患排查，督促企業做好復工復產“六個一”；三是對重點領域風險（有限空間、危險化學品、用電領域）篩查，要求企業做好隱患排查，及時備案相關整改，落實實際控制人七項法定職責。截止事故發生前，大涌鎮應急管理局開展各類宣傳培訓17次，組織全鎮開展2022年有限空間作業應急救援演練1次，出動檢查人員約1291人次；牽頭組織開展鎮內安全生產大檢查、隱患專項檢查10次，聯合檢查121次，檢查各類企業約665家次，發現隱患371個，已整改157個；安全生產領域擬立案22宗，預罰款67.2萬元，已收到罰款45.5萬元。在有限空間治理方面，共出動檢查執法人員301人次，對鎮內建13間有污水處理設施等有限空間的企事業單位展開了全覆蓋檢查，檢查發現安全隱患47處，發出整改通知書15份，立案2宗。

　　綜上，大涌鎮應急管理局已履行了對工貿企業中山市僑發實業有限公司的安全生產監督管理工作。

　　五、事故性質

　　經調查認定，中山市僑發實業有限公司“10·23”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市僑發實業有限公司“10·23”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約123萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市僑發實業有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市僑發實業有限公司“10·23”一般生產安全事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　建議給予行政處罰單位（個人）：

　　（一）市應急管理局責令中山市僑發實業有限公司位于中山市大涌鎮環鎮路（石井路段）的鍋爐車間暫時停止生產作業。

　　（二）中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市僑發實業有限公司和主要負責人（實際控制人）伍某善的違法行為進行行政處罰。

　　七、監管部門處理建議

　　中山市僑發實業有限公司屬地監管部門大涌鎮應急管理局已履行屬地監督檢查職責，按照“失職追責，盡職免責”的原則，建議免于追究相關部門的責任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市僑發實業有限公司應認真吸取教訓，全面落實企業全員安全生產責任制，針對事故暴露出來的未及時發現并消除事故隱患的問題，立即進行全面整頓：一是對有限空間作業場所必須做到“先通風、再檢測、后作業”的要求；二是全面加強有限空間作業管理，嚴格按照危險作業有關制度規定的流程進行有限空間作業審批，對未經辨識的有限空間作業不獲審批，堅決杜絕從業人員未經審批開展有限空間作業；三是作業前必須對有限空間可能存在的危險有害因素進行辨識，落實作業監護的環節，嚴格執行沒有監護不準作業的要求，現場監護人員必須全程監護，作業過程中不得離開;四是按要求配備有限空間作業防護用品，確保勞動防護用品數量與實際作業需求相匹配；五是加強有限空間作業防護用品領用管理，督促、教育相關作業人員按照安全使用規則正確佩戴和使用；六是要強化從業人員安全教育培訓，進一步完善安全教育培訓記錄，并定期組織針對有限空間作業的應急救援演練，不斷提升安全意識和安全操作技能；七是對發生的事故要逐項分析研究，將安全風險分級管控制度和事故隱患排查治理的頻次加入到日常工作中，構成重大事故隱患的，及時采取強制措施，把隱患從大轉小化為無；八是建立健全安全管理制度和安全操作規程，規范作業方法和操作要求，加強員工安全管理和安全生產教育培訓，提高員工的安全意識與自我保護的能力，杜絕類似事故的發生。

　　（二）大涌鎮人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求：一是組織相關部門和涉及有限空間作業的工貿企業召開事故現場警示教育會，深刻吸取事故教訓，嚴守生命紅線，讓安全生產主體責任在企業落地生根；二是要加大事故警示宣傳教育，讓“生命紅線”理念入心入腦，營造人人重視安全，人人遵守安全，人人鑄造安全的安全文化氛圍；三是開展全鎮安全生產隱患大排查，舉一反三，查漏補缺，持續深入推進“安監1710”行動，全面落實企業主要負責人報備制度，壓實《安全生產法》關于生產經營單位主要負責人的七項安全生產職責；四是要求各企業牢固樹立安全生產責任意識，強化員工安全生產教育培訓，從源頭上增強防范化解安全風險的能力；五是是強化執法人員有限空間業務培訓，提升工作能力，進一步通過第三方會議培訓和專家現場檢查，采取理論加實踐相結合的形式，提高執法人員發現隱患的敏銳性，提升檢查與案件轉化的整體能力。

　　中山市僑發實業有限公司“10·23”一般生產安全事故調查組

　　2022年12月27日