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中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故調查報告

信息來源:本網 發(fā)布日期:2023-03-31 分享:

  2022年12月2日16時10分許,中山生物工程有限公司POCT生產車間改造工程(三期)車間發(fā)生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭,市公安局、住房和城鄉(xiāng)建設局、總工會、市應急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關部門組成的中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展相關的事故調查工作,并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

  事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料、人員詢問,查明了事故發(fā)生的經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和整改措施,現(xiàn)將事故有關情況報告如下:

  一、基本情況

  (一)工程概況。

  2022年11月22日,中山生物工程有限公司與廣州市九和工程有限公司簽訂《工程合同》,將中山生物工程有限公司POCT生產車間改造工程(三期)項目發(fā)包給廣州市九和工程有限公司,雙方已簽訂《施工安全管理協(xié)議》,明確雙方各自的安全生產責任。中山生物工程有限公司POCT生產車間改造工程(三期)位于生產樓四樓,施工范圍面積約為680㎡,合同金額人民幣3920741.8元。施工內容為對原有項目進行拆除、原空氣壓縮機遷移、部分純化水管改造、生產樓頂空調機房搭建、配電增容、新廠房建設包括拆外包間、物料緩沖間、換鞋間、一更、男二更、女二更、手消毒緩沖間、洗衣間、潔具間、內組裝一緩沖間、內組裝一室、內組裝二緩沖間、安全出口緩沖間、組裝二室、物料出口等進行施工改造。

  (二)建設單位中山生物工程有限公司基本信息。

  中山生物工程有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91442000282020682B,住所:中山市火炬開發(fā)區(qū)國家健康基地生物谷大道1號,法定代表人:王某嵐,經營范圍:藥品生產;藥品經營;第二、三類醫(yī)療器械生產企業(yè);第二、三類醫(yī)療器械經營企業(yè);生產、銷售:第一類醫(yī)療器械;貨物及技術進出口;醫(yī)藥技術研究開發(fā);租賃:第一、二、三類醫(yī)療器械;自有房屋租賃。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

  (三)施工單位廣州市九和工程有限公司基本信息。

  廣州市九和工程有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91440114056595170G,住所:廣州市花都區(qū)秀全街永祥路9號301房至304房,法定代表人:王某,經營范圍:商品批發(fā)貿易(許可審批類商品除外);水處理安裝服務;監(jiān)控系統(tǒng)工程安裝服務;貨物進出口(專營專控商品除外);計算機網絡系統(tǒng)工程服務;電子自動化工程安裝服務;建筑物空調設備、通風設備系統(tǒng)安裝服務;工程環(huán)保設施施工;環(huán)保技術推廣服務;環(huán)保設備批發(fā);室內裝飾、裝修;室內裝飾設計服務;潔凈凈化工程設計與施工;污水處理及其再生利用;儀器儀表批發(fā);家具批發(fā);家具設計服務;家具安裝;家具零售;商品零售貿易(許可審批類商品除外);實驗室檢測(涉及許可項目的需取得許可后方可從事經營);教學設備的研究開發(fā);智能化安裝工程服務;木質家具制造;金屬家具制造;醫(yī)療實驗室設備和器具制造;許可類醫(yī)療器械經營。廣州市九和工程有限公司具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質,建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級資質。

  (四)廣州市九和工程有限公司主要負責人身份信息。

  王某,性別:男,民族:漢族,出生日期:****年**月**日,居民身份證號碼:***************,戶籍地址:湖北省蘄春縣*************,是廣州市九和工程有限公司的法定代表人。

  (五)死者身份信息。

  陳某林,性別:男,民族:漢族,出生日期:****年**月**日,居民身份證號碼:****************,戶籍地址:湖南省新寧縣***************

  二、事故發(fā)生經過

  2022年12月2日,廣州市九和工程有限公司臨時聘請的工人陳某林陳某余陽某華徐某東四人在中山生物工程有限公司POCT生產車間改造工程(三期)四樓進行墻體拆除作業(yè),陳某林負責拆除墻體,其他三人負責轉運拆除下來的磚塊。12月2日16時10分許,正在用手推車轉運磚塊的徐某東陳某余,聽到有墻體倒下來的響聲,兩人立即到倒下墻體處查看情況,發(fā)現(xiàn)陳某林在墻體拆除作業(yè)處被傾倒的墻體壓倒,徐某東馬上把壓在陳某林身上的磚頭搬開并撥打110報警,陳某余立刻撥打了120,16點20分許,120醫(yī)護人員趕到并對陳某林開展現(xiàn)場搶救,陳某林經現(xiàn)場醫(yī)務人員搶救無效死亡。

圖片1.png          圖片2.png

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  陳某林自我安全防護意識淡薄,在進行墻體拆除作業(yè)過程中未從上至下逐層拆除,違反《建筑拆除工程安全技術規(guī)范》(JGJ147-2016)5.1.1“人工拆除施工應從上至下逐層拆除,并應分段進行,不得垂直交叉作業(yè)”的操作規(guī)定,被坍塌的墻體砸中。

  (二)企業(yè)未落實生產安全主體責任

  1.廣州市九和工程有限公司未對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底,未對陳某林進行安全生產教育和培訓,保證陳某林具備必要的安全生產知識,熟悉墻體拆除作業(yè)方面的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;

  2.廣州市九和工程有限公司未在拆除施工現(xiàn)場劃定危險區(qū)域、設置警戒線和相關的安全警示標志,并應由專人監(jiān)護;

  3.廣州市九和工程有限公司未采取技術、管理措施,未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)(未從上至下逐層拆除墻體)的事故隱患;

  4.廣州市九和工程有限公司的主要負責人(法定代表人)王某未組織制定并實施本單位墻體拆除相關的規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實施對墻體拆除作業(yè)人員的安全生產教育和培訓;未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某林違規(guī)作業(yè)(未從上至下逐層拆除墻體)的事故隱患;

  5.中山生物工程有限公司在POCT生產車間改造工程(三期)施工前未辦理施工許可。

  四、地方黨委、政府和相關部門履職情況

  區(qū)黨工委、管委會主要領導多次帶隊深入各在建項目進行安全檢查,督促企業(yè)落實施工過程安全措施和排查整改風險隱患,最大限度減少施工安全生產事故。一是加強工程項目質量監(jiān)督,嚴厲打擊非法施工和違規(guī)操作,使有關沉、裂、漏的投訴大為減少。二是日常監(jiān)督結合安全隱患大排查大整治專項行動,打出“組合拳”。督促工地嚴格落實“六個100%”文明施工,同時加大對高處作業(yè)、重大危險源、安全防護設施和房屋市政工地揚塵防控等環(huán)節(jié)的巡查力度。今年以來,累計開展項目巡查1636宗次,發(fā)現(xiàn)安全隱患304處,整改率100%。嚴格執(zhí)行省廳動態(tài)扣分制度及市住建局誠信扣分標準,對18家主體企業(yè)誠信扣除120分,對175位責任主體動態(tài)扣除1639分。三是建成有限空間安全教育培訓點,為工作人員提供可看可學的體驗場所,共組織培訓約130人次。區(qū)住建局作為行業(yè)主管部門,把在建項目安全監(jiān)管的履職盡責放在突出的首要位置,針對危大工程、高空作業(yè)、井下涉水有限空間作業(yè)等風險隱患,及時部署開展全覆蓋檢查、交叉執(zhí)法檢查,落實“雙隨機、一公開”檢查規(guī)則,推進檢查內容、技術要點、事項清單的標準化管理,全面徹底排查治理各類安全隱患。

  五、事故性質

  經調查認定,中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故是一起責任事故。

  六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

  經調查認定,中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故造成一人死亡,造成較大的直接經濟損失,給人民生命財產造成了不可挽回的損失,在社會上造成了不良的影響。廣州市九和工程有限公司未認真落實安全生產主體責任,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負有責任,是事故責任單位。為吸取教訓,教育和懲戒有關事故責任人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定,建議對中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理:

  (一)建議給予行政處罰單位(個人)。

  1.廣州市九和工程有限公司的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第三十五條、第四十一條第二款,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有責任,是事故的責任單位,建議由中山市應急管理局對廣州市九和工程有限公司依法處理。

  2.廣州市九和工程有限公司的主要負責人(法定代表人)王某涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)、(三)、(五)項的規(guī)定,建議由中山市應急管理局對王某依法處理。

  3.中山生物工程有限公司的違法行為建議由中山火炬高技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會依法處理。

  (二)其他建議。

  火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局責令廣州市九和工程有限公司停止在中山生物工程有限公司POCT生產車間改造工程(三期)項目上施工,并立即落實整改。

  七、監(jiān)管部門處理建議

  火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局已履行相關監(jiān)督檢查職責,按“失職追責,盡職免責”的原則,建議免于追究相關部門的責任。

  八、事故防范和整改措施

  (一)樹立安全發(fā)展理念,落實項目參建各方主體責任。

  廣州市九和工程有限公司作為施工單位,要認真貫徹落實國家的安全生產方針政策和法律規(guī)定,增強安全生產“紅線意識”,切實落實企業(yè)安全生產主體責任。一是加強對施工作業(yè)人員的安全教育和培訓,切實執(zhí)行安全技術交底制度,提高作業(yè)人員自我保護意識和操作技能;二是加強對施工現(xiàn)場的安全管理,提高一線管理人員現(xiàn)場管理水平,及時糾正和制止違規(guī)作業(yè);三是完善規(guī)章制度和操作規(guī)程,落實好風險分級管控和隱患排查治理機制,堅決杜絕盲目施工、冒險施工等情況的發(fā)生。中山生物工程有限公司作為項目的建設單位,一是要及時督促施工單位嚴格按照國家規(guī)范和工程要求施工,加強對施工單位的管理,不能當“甩手掌柜”;二是履行好施工項目安全管理首要責任,依照建筑施工有關法律,辦理建筑工程施工許可,加大對施工過程的管控,落實好發(fā)包單位“七個有”職責。

  (二)落實安全管理制度,切實有效履行行業(yè)管理職責。

  火炬開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局要認真剖析建筑工程施工行業(yè)安全隱患和存在突出問題的深層次原因,按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任。一是加強對建筑工程施工的安全生產日常監(jiān)督管理,督促企業(yè)落實安全生產責任制,強化施工現(xiàn)場的安全管理,確保施工現(xiàn)場安全設施、安全條件符合規(guī)范要求;二是加大懲處力度,對違章施工、違規(guī)作業(yè)的企業(yè)和有關責任人員依法嚴肅處理,堅決打擊非法違法建設行為。

  (三)加強安全生產行業(yè)的綜合監(jiān)管,保障生產安全。

  火炬高技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會要按照“黨政同責、一崗雙責”以及“三管三必須”的要求,嚴格落實屬地監(jiān)管責任。一是要完善建筑工程施工行業(yè)的監(jiān)督管理體系,進一步理清相關部門職責,織密壓實各部門的安全生產監(jiān)督管理責任;二是進一步加強對工程建設的監(jiān)督管理,深入開展違法建設、安全隱患排查治理專項行動,創(chuàng)新工作方式,堅決遏制違規(guī)建設的蔓延之勢。


  中山火炬開發(fā)區(qū)中山生物工程有限公司三期車間“12·2”一般生產安全事故調查組

  2023年2月20日

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