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　　2022年9月21日上午，中山市富日電梯工程有限公司承接的位于中山市古鎮鎮美利路區公寓對面廣東雅克智能電氣項目工地電梯安裝工程工地發生一起1人死亡一般生產安全事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、市住房和城鄉建設局、市市場監管局、古鎮鎮應急管理局等有關部門組成的中山市富日電梯工程有限公司“9·21”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市富日電梯工程有限公司基本情況。

　　中山市富日電梯工程有限公司，法定代表人：林某某，統一社會信用代碼：91442000324940779P，住所：中山市西區翠虹路2號水悅馨園2層123卡，經營范圍：許可項目：特種設備安裝改造修理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：機械電氣設備銷售；機械設備銷售；特種設備銷售；制冷、空調設備銷售；風機、風扇銷售；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑用金屬配件銷售；金屬絲繩及其制品銷售；金屬制品銷售；金屬結構銷售；銷售代理；特種設備出租；通用設備修理；制鏡及類似品加工；園林綠化工程施工；白蟻防治服務；安全咨詢服務；工程管理服務；采購代理服務；商務代理代辦服務；信息技術咨詢服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；五金產品零售；五金產品批發。

　　（二）企業主要負責人。

　　林某某，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年4月2日,居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省肇慶市端州區************，中山市富日電梯工程有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　李某某，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年3月16日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：重慶市榮昌區**************。

　　二、事故發生經過

　　2022年4月25日，中山市富日電梯工程有限公司與廣東雅克智能電器科技有限公司簽訂了《電梯設備安裝定作合同》（注：雙方在合同里面有明確各自的安全生產管理職責），合同簽訂后，中山市富日電梯工程有限公司于2022年8月3日開始進場安裝電梯作業。2022年9月21日上午，中山市富日電梯工程有限公司安裝班組長朱某某安排新招進公司的雜工李某某與其丈夫劉某某在六樓安裝電梯設備作業（兩人均無佩帶安全帶），李某某由于長時間蹲著傳遞工具，站起來時身體失去平衡，不慎從六樓設備平臺側邊間隙中墜入至一樓電梯井道內受傷，經醫生現場搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　李某某安全防范意識不足、安全防范措施不足，與其丈夫劉某某在六樓安裝電梯設備作業時違規操作（未佩戴安全帶）導致自身失足墜落。

　　（二）企業未落實安全生產主體責任。

　　1.中山市富日電梯工程有限公司未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品（安全帽、安全帶），并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用；

　　2.中山市富日電梯工程有限公司未對從業人員李某某、劉某某進行安全生產教育和培訓；

　　3.中山市富日電梯工程有限公司主要負責人林某某（法定代表人）未有效實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未有效落實安全風險分級管控和隱患排治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除李某某、劉某某作業時未佩戴勞動防護用品（安全帶）的事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關部門履職情況

　　（一）古鎮鎮人民政府落實“三管三必須”不到位，行業監管部門職責不清，未能壓實行業部門落實安全監管，屬地監管未能有效落實。

　　（二）古鎮鎮市場監管分局對電梯（特種設備）行業監管流于形式，日常檢查工作不實不細，未落實“三管三必須”職責，對電梯（特種設備）安裝工程安全監管存在不足。

　　五、事故性質

　　經調查認定，中山市富日電梯工程有限公司“9·21”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市富日電梯工程有限公司“9·21”一般生產安全事故造成1人死亡，直接經濟損失約180萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市富日電梯工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市富日電梯工程有限公司“9·21”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）建議追究刑事責任人員。

　　中山市富日電梯工程有限公司主要負責人林某某（法定代表人）存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機關進行立案偵查。若公安機關決定對林某某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，建議再由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對林某某的違法行為進行行政處罰。

　　（二）建議給予行政處罰單位（個人）。

　　1.中山市應急管理局責令中山市富日電梯工程有限公司承租的位于中山市古鎮鎮美利路區公寓對面廣東雅克智能電氣項目工地全部電梯作業停止施工；

　　2.建議由中山市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》的規定對中山市富日電梯工程有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　七、監管部門處理建議

　　（一）古鎮鎮人民政府要進一步貫徹落實安全生產“三管三必須”要求，厘清部門職責，督促行業部門落實安全監管職責，落實屬地監管職責。

　　（二）古鎮鎮市場監管分局向古鎮鎮人民政府作出深刻書面檢討并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市富日電梯工程有限公司應認真吸取事故教訓，認真落實企業主體責任，制定并落實安全生產規章制度和操作規程，建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，加強安全管理和安全生產教育和培訓工作，防范類似事故發生。

　　（二）中山市古鎮鎮人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，厘清部門監管職責，壓實行業監管部門監管工作，全面履行屬地監管職能；二是古鎮鎮市場監管分局要認真吸取本次事故經驗教訓，立即組織全面摸清轄區內電梯（特種設備安裝工程）安全情況，全面落實電梯安裝工程的全過程安全監管工作，認真履行安全監管職責。

　　（三）市場監管部門要全面落實對電梯（特種設備）安裝全過程的安全監督管理工作，針對本次事故暴露出來的問題舉一反三，進一步嚴格落實各項管理措施，嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》等相關法律法規要求，加強對特種設備的生產（包括設計、制造、安裝、改造、修理）、經營、使用、檢驗、檢測實施分類的、全過程的安全監督管理，并制定相關安全監督管理方案、措施，組織對全市電梯安裝工程進行一次全方位的安全生產大檢查，切實履行行業監管職責。

　　中山市富日電梯工程有限公司“9·21”一般生產安全事故調查組

　　2022年11月17日