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　　2021年11月10日，中山西環高速公路A段發生一起高空墜落事故，導致一人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、交通運輸局、總工會、古鎮鎮應急管理局等有關部門組成的中山西部外環高速橫欄北互通主線橋“11·10”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）重慶術振建筑工程有限公司基本情況。

　　重慶術振建筑工程有限公司，類型：有限責任公司，住所：重慶市石柱土家族自治縣南賓鎮紅井村濱河組96號，統一社會信用代碼：91500240MA5YXPQ94H,法定代表人：陳賓，成立日期：2018年5月30日，營業期限：2018年5月30日至永久，經營范圍：從事建筑相關業務（須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營）。

　　（二）企業主要負責人。

　　汪國華，性別：男，民族：漢族，出生日期：1966年10月24日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：重慶市忠縣************。重慶術振建筑工程有限公司主要負責人。

　　（三）死者身份信息。

　　梁亞強，性別：男，民族：漢族，出生日期：1969年9月2日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省電白縣***********。重慶術振建筑工程有限公司工人。

　　（四）工程概況。

　　建設單位：中山西部外環高速公路有限公司

　　施工單位：保利長大工程有限公司

　　監理單位：北京路橋通國際工程咨詢有限公司

　　勞務分包單位：重慶術振建筑工程有限公司

　　二、事故發生經過

　　經調查，重慶術振建筑工程有限公司與保利長大工程有限公司簽訂《勞務分包合同》，承擔中山西部外環高速總承包項目A段部分下部構造工程勞務分包施工。2021年11月10日18時左右，重慶術振建筑工程有限公司工人梁亞強與三名工友在中山西環高速公路項目A段橫欄北主線橋4#蓋梁端模吊裝過程中，將端模頂部完成臨時固定后，吊車松鉤并離場。梁亞強等人發現端模定位存在偏差，未嚴格遵守《橫欄北全幅蓋梁模板施工安全技術交底書》的規定要求，在未通知吊車協助吊裝端模的情況下，即擅自對端模進行調整，導致端模傾覆掉落。工人梁亞強隨傾覆掉落的端模一同掉落至地面受傷，后經送中山市中醫院救治無效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　梁亞強等工人未按照施工單位保利長大工程有限公司制定的《橫欄北全幅蓋梁模板施工安全技術交底書》規定（端模需采用汽車吊吊裝至指定位置，對端模頂部進行精確定位后，將端模底部與底模焊接固定，端模頂部采用鋼筋和主筋焊接進行臨時固定，固定后吊車方可松鉤）進行施工作業，梁亞強等人發現端模定位存在偏差后，在未通知吊車協助吊裝端模的情況下，即擅自對端模進行調整，導致端模傾覆掉落。工人梁亞強隨傾覆掉落的端模一同掉落至地面受傷，后經送中山市中醫院救治無效死亡。

　　（二）企業未落實安全生產主體責任。

　　1.重慶術振建筑工程有限公司教育和督促工人執行安全操作規程不到位；

　　2.重慶術振建筑工程有限公司梁亞強等高處作業人員未取得相應資格；

　　3.重慶術振建筑工程有限公司主要負責人汪國華督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時發現消除相關事故隱患；

　　4.總承包單位保利長大工程有限公司安全管理不到位，對高處作業安全管理不重視；

　　5.監理單位北京路橋通國際工程咨詢有限公司對施工現場專業監理高處作業監督工作不細，對高處作業等安全生產管理存在紕漏；

　　四、事故性質

　　經調查認定，中山西部外環高速橫欄北互通主線橋“11·10”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　五、政府與相關部門履職情況

　　（一）中山市古鎮鎮中山西環高速公路A段工程于2021年11月10日、11月19日連續發生亡人生產安全事故，市交通運輸局作為行業監管部門，對建設單位、監理單位、施工單位、勞務分包單位監督工作不夠全面，執法監管力度不足。

　　（二）古鎮鎮落實屬地監管職責不到位，對轄區內省屬交通建設項目日常檢查不夠深入，監管執法人員接受技術指導培訓不足。

　　六、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山西部外環高速橫欄北互通主線橋“11·10”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約125萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。重慶術振建筑工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，教育和督促工人執行安全操作規程不到位，特種作業人員未取得相應資格，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山西部外環高速橫欄北互通主線橋“11·10”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）市交通運輸局責令保利長大工程有限公司暫時停止施工。

　　（二）市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對重慶術振建筑工程有限公司及其主要負責人汪國華的違法行為進行行政處罰。

　　（三）市交通運輸局依據《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產條例》等法律法規，對施工單位保利長大工程有限公司和監理單位北京路橋通國際工程咨詢有限公司的違法違規行為依法作出處理。

　　七、其它工作建議

　　（一）市交通運輸局就近期我市交通建設工程生產安全事故多發態勢進行分析，完善監督工作機制，制定有效工作方案報送市政府，并抄送市安委辦。

　　（二）古鎮鎮人民政府制定具體工作方案，加強交通建設項目監管人員技術指導培訓工作，落實屬地行業監管部門職責。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）重慶術振建筑工程有限公司應認真吸取教訓，落實安全生產主體責任，加強對工人的教育培訓，提高全體人員的安全意識，確保施工作業按照總承包單位的技術交底進行，避免違規作業，強化特種作業管理，特種人員必須經專門教育培訓考核合格并持證上崗，消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（二）保利長大工程有限公司應認真吸取事故教訓，對施工現場的安全生產負總責，加強對分包單位的管理，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范事故發生。

　　（三）北京路橋通國際工程咨詢有限公司應當按照法律、法規、規章、工程建設強制性標準和合同文件進行監理，對工程安全生產承擔監理責任。

　　（四）交通運輸部門加大日常安全檢查力度，進一步壓實各參建單位主體責任。一是加強對各參建單位執法檢查力度，依法查處各類公路工程安全違法行為，對拒不整改行為嚴肅追責，堅決查處；二是對項目涉及人員履約、安全生產等不良行為實行動態記錄和扣分，規范我市公路水運工程企業市場、質量、安全、進度行為，引導企業誠信履約；三是對項目開展有重點、有針對的督導檢查，對重點區域、重點工序加大檢查頻次、深度。加強對參建單位安全管理機構設置、安全管理人員履職、安全培訓、安全隱患自查自改、安全投入等督查檢查，對落實不力的相關單位及時預警、約談、現場督導、督辦。

　　（五）古鎮鎮黨委政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責，壓實屬地監管責任；二是立即組織開展同行業生產經營單位的現場事故警示教育，結合當地媒體進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位落實各項安全生產工作，防范和遏制同類事故的發生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，立即組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　中山西部外環高速橫欄北互通主線橋“11·10”一般生產安全事故調查組

　　2021年12月27日