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　　2021年9月17日，中山市沙溪鎮中開高速5A段施工工地發生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、交通運輸局、總工會、沙溪鎮應急管理局等有關部門組成的中山市沙溪鎮的中開高速5A段“9·17”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）貴州寶順源勞務工程有限公司基本情況。

　　貴州寶順源勞務工程有限公司，類型：有限責任公司，住所：貴州省印江縣峨嶺街道中洲上城B9棟二單元6-2號，統一社會信用代碼：91522701MA6E6BG1DE,法定代表人：張智友，成立日期：2018年7月4日，經營范圍:法律、法規國務院決定規定禁止的不得經營；國務院決定規定應當許可（審批）的，經審批機關批準后憑許可（審批）文件經營；法律、法規國務院決定規定無需應當許可（審批）的，市場主體自主選擇經營（建筑勞務工程施工，市政工程，水利水電工程施工，地基基礎工程施工，裝飾工程施工，公路工程施工）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（二）企業主要負責人。

　　張智友，性別：男，民族：土家族，出生日期：1982年5月15日,居民身份證號碼：******************，戶籍地址：貴州省印江土家族自治縣**************，貴州寶順源勞務工程有限公司主要負責人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　王恩紅，性別，男，1980年10月29日出生，居民身份證號碼：*****************，戶籍地址：貴州省印江土家族苗族自治縣************，貴州寶順源勞務工程有限公司員工。

　　（四）工程概況。

　　中開高速公路中山段(二期）TJ-5A標段起訖里程為K35+099.603～K38+859.5，標段起于廣珠西分離式立交起點，橋梁連續跨越旗峰路、廣珠西線高速公路、溪疊路、橫四線公路（在建），止于赤州河。主要施工項目有橋梁工程下部結構，除箱梁預制外的上部結構以及部分路基工程。全線共有三座主線橋，六座匝道橋，兩座拼寬橋及與廣珠西拼寬的部分路基工程。主線部分橋梁依次為：廣珠西分離式立交（1459.5m）、隆盛路分離式立交（804.701m）、康樂樞紐 (主線橋長1495.6m)。2021年6月8日，中國水利水電第六工程局有限公司與貴州寶順源勞務工程有限公司簽訂《勞務分包合同》，將廣東中開高速公路第5A項目廣珠西分離式立交橋及隆盛路分離式立交橋（部分）下部結構工程發包給貴州寶順源勞務工程有限公司。本起事故發生在廣珠西分離式立交橋12#墩右幅。

　　（五）參建單位。

　　建設單位：中電建（廣東）中開高速公路有限公司

　　監理單位：寧波交通工程咨詢監理有限公司

　　施工單位：中國水利水電第六工程局有限公司

　　勞務分包單位：貴州寶順源勞務工程有限公司

　　二、事故發生經過

　　經調查，2021年9月17日11時20分，貴州寶順源勞務工程有限公司員工王恩紅在中山市沙溪鎮中開高速5A段施工工地12號墩約12米高處進行支模施工作業，因高強螺栓數量不足導致抱箍滑落，工字梁發生傾斜，王恩紅從正在安裝的廣珠西線分離式立交12號右幅墩柱抱箍上意外跌落至地面受傷，經送到橫欄鎮人民醫院搶救，于13時30分左右搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）王恩紅違規操作，12號墩柱右幅抱箍螺栓未上滿，兩個抱箍共40個孔，需安裝40個螺栓，作業人員只安裝了16個螺栓即搭設工字梁，摩擦力不滿足要求，導致抱箍滑移。

　　（二）王恩紅在12號墩柱右幅抱箍上高處作業時未按規范扣緊安全帶，導致其從滑移的抱箍上跌落致死。

　　四、企業未落實安全生產主體責任。

　　（一）勞務分包單位貴州寶順源勞務工程有限公司未按方案要求落實抱箍驗收程序，抱箍在未通過監理單位驗收情況下進入工字梁搭設工序，未督促作業人員按規范佩戴安全帶，未采取技術、管理措施及時發現并消除作業人員未按施工方案進行施工的事故隱患，導致發生生產安全事故。

　　（二）勞務分包單位貴州寶順源勞務工程有限公司主要負責人張智友（法定代表人）未督促、檢查本單位的安全生產工作，未能及時發現并消除作業人員未按施工方案進行施工的事故隱患。

　　（三）勞務分包單位貴州寶順源勞務工程有限公司現場負責人李志榮未落實監督管理現場施工的職責，對現場事故隱患排查不到位，未及時發現并消除作業人員未按施工方案進行施工事故隱患。

　　（四）施工單位中國水利水電第六工程局有限公司對勞務分包管理不到位，對現場管理不到位，未及時發現并消除抱箍螺栓未上滿的安全隱患。

　　（五）監理單位寧波交通工程咨詢監理有限公司發現抱箍螺栓未上滿的安全隱患，未以書面方式通知施工單位排除抱箍螺栓未上滿的安全隱患，違反《公路工程施工監理規范JTGG10-2016》的相關規定。

　　五、事故性質

　　經調查認定，中山市沙溪鎮中開高速5A段“9·17”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　六、政府與相關部門履職情況

　　（一）中開高速中山段項目工程于2021年8月29日、9月17日連續發生亡人生產安全事故，市交通運輸局作為行業監管部門，對建設單位、施工單位、監理單位、勞務分包單位監督工作不夠全面，執法監管力度不足。

　　（二）沙溪鎮未能認真履行屬地監管職責，對轄區內省屬交通建設項目日常監管不到位，無監督檢查工作方案。

　　七、對事故的責任認定及事故單位和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市沙溪鎮中開高速5A段“9·17”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約158萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。貴州寶順源勞務工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，中山市沙溪鎮中開高速5A段“9·17”一般生產安全事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）市交通運輸局責令貴州寶順源勞務工程有限公司位于中山市沙溪鎮中開高速5A段暫時停止施工。

　　（二）市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對貴州寶順源勞務工程有限公司及其主要負責人張智友（法定代表人）的違法行為進行行政處罰。

　　（三）市交通運輸局依據《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》等對施工單位中國水利水電第六工程局有限公司以及監理單位寧波交通工程咨詢監理有限公司的違法違規行為作出處理。

　　（四）貴州寶順源勞務工程有限公現場安全管理員李志榮未履行公司有關規定的職責，對現場事故隱患排查不到位，未能及時消除相關生產安全事故隱患，由貴州寶順源勞務工程有限公司作出內部處理。

　　八、其它工作建議

　　（一）市交通運輸局就近期我市交通建設工程生產安全事故多發態勢進行分析，完善監督工作機制，制定有效工作方案報送市政府，并抄送市安委辦。

　　（二）沙溪鎮人民政府要明確屬地監管責任，制定具體工作方案，落實屬地行業監管部門職責。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）貴州寶順源勞務工程有限公司應認真吸取教訓，加強現場安全管理，做好隱患排查治理工作；主要負責人張智友（法定代表人）要督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，加強安全管理，防范類似事故的發生。

　　（二）施工單位中國水利水電第六工程局有限公司應認真及取教訓，針對事故當中暴露出來的對勞務分包管理不到位、對現場管理不到位、未及時發現制止抱箍螺栓未上滿的安全隱患的問題，要立即整改，加強現場安全管理，督促施工人員嚴格按照技術交底的方案施工。

　　（三）監理單位寧波交通工程咨詢監理有限公司應認真吸取教訓，針對事故當中未發現抱箍螺栓未上滿的安全隱患、未以書面方式通知施工單位排除抱箍螺栓未上滿的安全隱患的問題，要立即進行整改，做到技術交底清楚，根據施工特點經常進行現場檢查巡查，發現隱患立即整改，做到隱患排查無死角。

　　（四）交通運輸部門加大日常安全檢查力度，進一步壓實各參建單位主體責任。一是加強對各參建單位執法檢查力度，依法查處各類公路工程安全違法行為，對拒不整改行為嚴肅追責，堅決查處；二是對項目涉及人員履約、安全生產等不良行為實行動態記錄和扣分，規范我市公路水運工程企業市場、質量、安全、進度行為，引導企業誠信履約；三是對項目開展有重點、有針對的督導檢查，對重點區域、重點工序加大檢查頻次、深度。加強對參建單位安全管理機構設置、安全管理人員履職、安全培訓、安全隱患自查自改、安全投入等督查檢查，對落實不力的相關單位及時預警、約談、現場督導、督辦。

　　（五）沙溪鎮黨委政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，進一步理清相關部門職責，落實屬地行業監管職責；二是立即組織開展同行業生產經營單位的現場事故警示教育，結合當地媒體進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位落實各項安全生產工作，防范和遏制同類事故的發生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，立即組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　中山市沙溪鎮中開高速5A段“9·17”一般生產安全事故調查組

　　2021年12月22日