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　　2021年10月7日15時20分左右，中山市坦洲鎮廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟二樓發生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、住房和城鄉建設局、總工會、坦洲鎮應急管理局等有關部門組成的中山市坦洲鎮大友街“10·7”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）珠海市諾誠裝飾工程有限公司基本情況。

　　珠海市諾誠裝飾工程有限公司，類型：有限責任公司(自然人獨資)，住所：珠海市明珠南路2007號6棟第3層306號，統一社會信用代碼：91440400MA4WKR7A2P,法定代表人：李曦，成立日期：2017年05月22日；核準日期：2021年03月19日，經營范圍：承接：建筑工程、機電安裝工程、市政及道路工程、城市及道路照明工程、裝修裝飾工程、鋼結構工程、附著升降腳手架工程、建筑幕墻工程、建筑智能化工程、安防工程、消防設施工程、體育場地設施工程、環保工程、交通設施工程、城市園林綠化工程、防水防腐保溫工程、水利設施維護工程、堤圍防護工程、疏浚及清淤工程、水土保持工程、園林景觀工程、建筑勞務分包；室內設計工程；保潔清潔服務；設計、制作、發布各類廣告；銷售：建筑材料、電器、機電設備、空調設備、五金制品、綠化苗木、化工產品（不含危險化學品）；加工、銷售：鋁材、木材。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

　　（二）廣東鑫光智能系統有限公司基本情況。

　　廣東鑫光智能系統有限公司，類型：其他有限責任公司，住所：中山市坦洲鎮前進二路60號G幢（住所申報）（增設1處經營場所，具體見章程），統一社會信用代碼：91442000325204343D,法定代表人：付明濤，成立日期：2015年02月11日；核準日期：2021年10月22日，經營范圍：研發、生產制造、銷售：工業機器人及配件、工業自動控制系統裝置、節能環保設備、潤滑油、五金制品、電子產品、智能化信息化自動生產線（用于生產各類汽車零部件），機電設備安裝（除特種設備），從事機械技術領域內的技術開發、技術咨詢、技術服務（除特種設備），汽車零部件、機械設備及配件、機電設備及配件、通信設備及相關產品、計算機、軟件及輔助設備（除計算機信息系統安全專用產品）、工業自動化控制設備銷售；租賃：機械設備；工業機械人及自動化技術推廣服務；批發、零售：計算機軟硬件；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（三）企業主要負責人。

　　陳明軍，性別：男，民族：漢族，出生日期：1978年10月11日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省珠海市香洲區***************，珠海市諾誠裝飾工程有限公司實際控制人。

　　（四）死者身份信息。

　　陳明林，性別：男，民族：漢族，出生日期：1979年11月29日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省中山市坦洲鎮***********，珠海市諾誠裝飾工程有限公司工人。

　　二、事故發生經過

　　廣東鑫光智能系統有限公司將廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟七、八樓裝修工程（工程總造價99萬元，施工面積2265平方米，未辦理施工報建手續）發包給珠海市諾誠裝飾工程有限公司（建筑裝修裝飾工程專業承包二級），雙方于2021年6月26日簽訂了工程施工承包合同，并在合同中明確了各自的安全生產職責。2021年國慶期間，因廣東鑫光智能系統有限公司急于安排生產設備投產，該公司副總經理蔣立軍根據設計圖紙修改通知單，委托珠海市諾誠裝飾工程有限公司對廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟二樓的部分固定擋煙垂壁改為電動擋煙垂壁。2021年10月7日，珠海市諾誠裝飾工程有限公司項目管工肖斌安排工人陳明林到廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟二樓工作。15時20分左右，工人陳明林（未佩戴安全帽、安全帶，未取得高處作業證）在3.6米高的腳手架上拆除完擋煙垂壁的爆炸螺絲后準備下地時，失足跌落地面，現場工人立刻撥打120急救電話，后經醫護人員現場搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）陳明林在3.6米高的腳手架上高處作業時沒按要求佩戴安全帽、安全帶。

　　（二）腳手架四周無防護欄桿。

　　四、企業未落實安全生產主體責任

　　（一）珠海市諾誠裝飾工程有限公司無消防設施工程施工資質而承包施工作業；未發現并消除腳手架四周無防護欄桿的事故隱患；安排未取得高處作業證的陳明林高處作業；未監督陳明林按使用規則佩戴、使用勞動防護用品；未對陳明林進行安全生產教育和培訓。

　　（二）珠海市諾誠裝飾工程有限公司主要負責人陳明軍（實際控制人）未組織制定安全操作規程；未督促檢查安全生產工作，及時消除腳手架四周無防護欄桿及陳明林沒按要求佩戴安全帽、安全帶的事故隱患。

　　（三）廣東鑫光智能系統有限公司將消防設施整改項目發包給不具備施工資質的珠海市諾誠裝飾工程有限公司施工作業，未對珠海市諾誠裝飾工程有限公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查。

　　五、事故暴露出來的其他問題。

　　廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟七、八樓裝修工程未按要求辦理施工報建手續。

　　六、事故性質

　　經調查認定，中山市坦洲鎮大友街“10·7”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　七、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市坦洲鎮大友街“10·7”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約87萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。珠海市諾誠裝飾工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市坦洲鎮大友街“10·7”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對珠海市諾誠裝飾工程有限公司及其主要負責人陳明軍（實際控制人）的違法行為進行行政處罰。

　　（二）坦洲鎮人民政府依據《中華人民共和國建筑法》對廣東鑫光智能系統有限公司進行處理。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）珠海市諾誠裝飾工程有限公司應認真吸取教訓，針對事故暴露出來的無消防設施工程施工資質而承包施工作業；未發現并消除腳手架四周無防護欄桿的事故隱患；安排未取得高處作業證的陳明林高處作業；未監督陳明林按使用規則佩戴、使用勞動防護用品；未對陳明林進行安全生產教育和培訓，主要負責人陳明軍（實際控制人）未組織制定安全操作規程；未督促檢查安全生產工作，及時消除腳手架四周無防護欄桿及陳明林沒按要求佩戴安全帽、安全帶的事故隱患等問題，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（二）廣東鑫光智能系統有限公司應認真吸取教訓，針對事故暴露出來的將消防設施整改項目發包給不具備施工資質的珠海市諾誠裝飾工程有限公司施工作業，未對珠海市諾誠裝飾工程有限公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，廣東鑫光智能系統有限公司廠房A棟七、八樓裝修工程未按要求辦理施工報建手續等問題，立即進行全面整頓，加強安全管理，加強對員工的安全教育，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發生。

　　（三）中山市坦洲鎮黨委政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責，壓實監管責任；二是立即組織開展同行業生產經營單位的現場事故警示教育，結合當地媒體進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位落實各項安全生產工作，防范和遏制同類事故的發生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，立即組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　中山市坦洲鎮大友街“10·7”一般生產安全事故調查組

　　2021年12月6日