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　　2021年10月25日，中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍萬順工業(yè)園發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、市場監(jiān)管局、市應(yīng)急管理局火炬開發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部基本情況。

　　中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部，類型：個體工商戶，住所：中山市東升鎮(zhèn)共樂三路18號首層第一卡（住所申報），統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA5620PD8E，經(jīng)營者：盧利德，成立日期：2021年3月9日，經(jīng)營范圍：一般項目：液壓動力機械及元件制造；液壓動力機械及元件銷售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　　（二）中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部主要負責(zé)人。

　　盧利德，性別：男，民族：漢族，出生日期：1987年9月25日,居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西興業(yè)縣龍安鎮(zhèn)************。中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部經(jīng)營者。

　　（三）中山市萬順精密工業(yè)有限公司基本情況。

　　中山市萬順精密工業(yè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲黃家圍工業(yè)區(qū)一期01卡，統(tǒng)一社會信用代碼：914420003379470481,法定代表人：游劍暉，成立日期：2015年5月26日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：夾具、模具、電子元器件、五金制品、塑膠制品、汽車零配件及組裝件（不含發(fā)動機）、機電設(shè)備及其零配件；研發(fā)、設(shè)計、生產(chǎn)、銷售：電子產(chǎn)品、家用電器、智能設(shè)備；貨物進出口、技術(shù)進出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。ㄋ模┲猩绞腥f順精密工業(yè)有限公司主要負責(zé)人。

　　劉由萬，性別：男，民族：漢族，出生日期：1973年3月5日,居民身份證號碼：******************，住址：廣東省中山市石岐區(qū)富麗路***************。中山市萬順精密工業(yè)有限公司總經(jīng)理。

　　（五）死者身份信息。

　　李水連，性別：男，民族：漢族，出生日期：1966年2月12日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖南省衡東縣*************。中山市李氏商貿(mào)有限公司員工。

　　（六）相關(guān)合同關(guān)系。

　　1.盧利德與中山市萬順精密有限公司于2021年3月2日簽訂《液壓升降平臺銷售合同》，盧利德負責(zé)安裝升降平臺。

　　2.中山市萬順精密有限公司與中山市李氏商貿(mào)有限公司于2020年10月29日簽訂《工作餐配送協(xié)議》，中山市李氏商貿(mào)有限公司負責(zé)送餐工作。

　　（七）事故單位及設(shè)備概況。

　　1.事故單位地點：中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍萬順工業(yè)園

　　2.事故設(shè)備概況 ：事故設(shè)備有產(chǎn)品銘牌。銘牌標注的產(chǎn)品名稱為：DSL吊鏈升降作業(yè)平臺；制造單位：廣東德力機械制造有限公司（經(jīng)查，廣東德力機械制造有限公司并無辦理工商登記，根據(jù)筆錄反映該機械是由盧利德制造，其審理營業(yè)執(zhí)照是中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部，注冊日期為2021年3月9日，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA5620PD8E）；額定載重：450kg；起升高度：14.5m；出廠日期：2021年03月01日。使用單位和制造單位均未能提供該設(shè)備產(chǎn)品合格證等出廠技術(shù)資料。根據(jù)調(diào)查情況反映，中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部制造的該設(shè)備是按照國家標準《簡易升降機安全規(guī)程》（GB28755-2012）設(shè)計安裝的。

　　（八）現(xiàn)場勘查情況。

　　10月26日上午，中山市應(yīng)急管理局、中山市市場監(jiān)督管理局事故調(diào)查人員與廣東省中山市特種設(shè)備檢測院技術(shù)調(diào)查人員到達事故現(xiàn)場。調(diào)查人員開展了現(xiàn)場勘查、對相關(guān)人員進行問詢、調(diào)閱視頻監(jiān)控以及事故調(diào)查組詢問筆錄等工作，取得如下與事故相關(guān)的信息。

　　1.現(xiàn)場基本情況。

　　事故現(xiàn)場位于中山市萬順精密工業(yè)有限公司宿舍樓的升降作業(yè)平臺井道內(nèi)，該宿舍樓為4層建筑，4樓設(shè)有該公司的職工飯?zhí)谩Ｉ媸碌逆湕l升降作業(yè)平臺安裝于宿舍樓外墻一側(cè)，專供4樓的飯?zhí)檬褂?，僅?？?樓和4樓兩個樓層，用于飯?zhí)脤⑴渌偷牟褪硰?樓運送到4樓，還有將就餐后回收的泔水從4樓運送到1樓。升降平臺位于1樓的井道，防護門上懸掛有“嚴禁載人 限載450kg”的警示標志和升降臺安全操作規(guī)范。該升降作業(yè)平臺采用一個環(huán)鏈電動葫蘆作為驅(qū)動機構(gòu)，電動葫蘆固定在井道頂部工字鋼橫梁上，通過一根鏈條和吊鉤勾掛在升降平臺框架頂部的橫梁上使平臺在垂直的軌道上運行。升降平臺在井道的1樓和4樓均安裝了手動外開式防護門,門的上方安裝了行程開關(guān)用于檢測門的關(guān)閉狀態(tài)，門的附近安裝有操作按鈕，用于操作升降平臺的運行。升降平臺停放在1樓地面，平臺表面與門外水泥地面基本平齊，平臺上散落著一些飯粒，據(jù)了解，正是25日晚餐后飯?zhí)枚嘤嗟氖ｏ垺?樓門洞入口處的水泥地面有一攤已經(jīng)干涸的血跡。平臺外的水泥地面上，擺放著兩個鋁制圓桶，其中一只鋁桶的外側(cè)中間部位有一處明顯的凹陷變形（根據(jù)目擊證人反映，第一現(xiàn)場是死者趴在平臺處，一個完好的鋁制桶壓在死者背部，死者四周有飯團散落）。在平臺框架頂部的金屬橫梁上，撒落著少許已經(jīng)干涸的飯粒，飯粒還保持著一定彈性，與平臺上撒落的飯粒狀態(tài)相符。

　　2.調(diào)閱視頻監(jiān)控及詢問筆錄了解的情況。

　　死者李水連于10月25日下午在中山市萬順精密工業(yè)有限公司宿舍樓4樓的飯?zhí)脧氖峦聿偷呐洳蜆I(yè)務(wù)。經(jīng)查看飯?zhí)帽O(jiān)控視頻，李水連待工廠職工就餐結(jié)束全部離開后，對餐具進行了清理。晚上6點30分48秒左右，李水連從飯?zhí)么髲d用雙手分別提起兩個鋁制圓桶，通過飯?zhí)么髲d的一個通道口走向升降平臺位于4樓的井道門方向，因通向平臺的通道內(nèi)沒有安裝攝像頭，無法看到之后的情況。6點31分11秒左右，升降平臺方向傳來金屬撞擊的較大聲響。

　　3.設(shè)備勘查情況。

　　3.1 根據(jù)事故設(shè)備的結(jié)構(gòu)特征、運行操作功能和使用用途，該設(shè)備符合GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》中簡易升降機的定義。GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》第7.1.6.1條規(guī)定：層門應(yīng)設(shè)機械聯(lián)鎖裝置，在正常運行時，應(yīng)不能打開層門（或多扇層門中的任意一扇），除非貨廂在該層門的開鎖區(qū)域內(nèi)停止或停站；第7.1.10.4條規(guī)定：各層站應(yīng)設(shè)置信號裝置，指示貨廂所處層站位置及運行狀態(tài)。第8.4.1條規(guī)定：貨廂內(nèi)、機房、底坑及井道中應(yīng)有電氣照明。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故設(shè)備位于一樓和四樓的防護門采用的手動插銷式門鎖，無論平臺是否正常運行，都可以不用專用工具而直接手動打開防護門；各層站未設(shè)置信號裝置，不能指示貨廂所處層站位置及運行狀態(tài)；貨廂及井道中均無電氣照明。

　　3.2技術(shù)分析人員現(xiàn)場對涉事設(shè)備進行了外觀檢查，用于懸掛平臺的鏈條完好未斷裂，鏈條與吊鉤、吊鉤與平臺框架頂部橫梁勾掛連接處未出現(xiàn)斷裂脫落，鏈條未松弛，保持張緊受力狀態(tài)。整個平臺的外觀結(jié)構(gòu)完整，未見明顯變形。技術(shù)調(diào)查人員操作升降平臺，平臺可以正常上下運行，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常。打開升降平臺位于4樓的防護門，平臺無法通電運行，僅打開1樓的防護門，平臺可以通電運行。將平臺升起后，從1樓地面觀察平臺底部，平臺底部平整，未見明顯變形，也未見高處墜落后撞擊的痕跡。經(jīng)過勘查，基本可以排除升降平臺從4樓高度墜落的可能。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年10月25日晚上6點30分左右，中山市李氏商貿(mào)有限公司員工李水連完成飯?zhí)玫那謇砉ぷ骱?，從飯?zhí)么髲d一手提起一只鋁制圓桶，其中一個桶內(nèi)裝著剩飯，另一個桶內(nèi)裝著泔水。李水連提著鋁桶走向升降平臺位于4樓的井道門，準備將兩只鋁桶通過平臺運送到1樓，此時，升降平臺實際?？吭?樓地面。李水連打開井道防護門后，直接將兩只鋁桶放入井道，鋁桶因懸空而下墜，導(dǎo)致李水連身體失穩(wěn)，隨同兩只鋁桶一起從4樓高處墜落到位于1樓的平臺內(nèi)受傷，其中一個裝有剩飯的鋁桶壓在了李水連背部，一個裝有泔水的鋁桶下墜過程中撞擊到平臺頂部的槽鋼發(fā)生變形，桶內(nèi)泔水灑落。晚上7時許，由于中山市李氏商貿(mào)有限公司負責(zé)人李火龍聯(lián)系不到父親李水連，于是讓廖賢菊到中山市萬順精密工業(yè)有限公司飯?zhí)脤ふ?，最終廖賢菊在中山市萬順精密工業(yè)有限公司員工宿舍飯?zhí)靡粯巧灯脚_處發(fā)現(xiàn)李水連，并立即通知中山市萬順精密工業(yè)有限公司員工，同時撥打120、110，急救醫(yī)生到場經(jīng)檢查，確認李水連傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　　李水連在飯?zhí)?樓將裝有剩飯和泔水的兩只鋁桶放入升降平臺時，由于涉事設(shè)備未按照GB28755-2012《簡易升降機安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定在各層站設(shè)置信號裝置，防護門未設(shè)置符合要求的機械聯(lián)鎖裝置，貨廂內(nèi)未設(shè)置電氣照明，李水連未仔細觀察平臺所在位置，在平臺實際停靠1樓時誤以為平臺?？吭?樓，鋁桶因懸空而下墜，致使李水連身體失穩(wěn)，隨同兩只鋁桶一起從4樓高處墜落到位于1樓的平臺內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　四、企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　?。ㄒ唬┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部（個體工商戶，經(jīng)營者盧利德）未按國家規(guī)定設(shè)計安裝簡易升降平臺，導(dǎo)致該平臺存在事故隱患。

　　（二）中山市萬順精密工業(yè)有限公司未按照國家規(guī)定建立健全事故隱患排查制度，未采取管理手段、技術(shù)措施及時發(fā)現(xiàn)并消除升降平臺存在的事故隱患。

　　（三）中山市萬順精密工業(yè)有限公司主要負責(zé)人劉由萬（總經(jīng)理）未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除升降平臺存在的事故隱患。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部未按國家規(guī)定設(shè)計安裝簡易升降平臺與中山市萬順精密工業(yè)有限公司未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市萬順精密工業(yè)有限公司及其主要負責(zé)人劉由萬（總經(jīng)理）進行行政處罰。

　?。ǘ┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部經(jīng)營者盧利德的行為涉嫌觸犯生產(chǎn)、銷售假冒偽劣產(chǎn)品罪建議移送公安機關(guān)處理，若公安機關(guān)認為不構(gòu)成刑事犯罪不予立案、檢察院認為不構(gòu)成刑事犯罪不予起訴或人民法院撤銷案件、判決無罪的，則由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定，對中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部進行行政處罰；若公安機關(guān)追究盧利德的刑事責(zé)任，由于中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部是個體工商戶，則建議不再對該個體工商戶中山市東升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部進行行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運機械設(shè)備維修部及其經(jīng)營者盧利德在安裝設(shè)備時應(yīng)嚴格按國家規(guī)定進行設(shè)計安裝。

　?。ǘ┲猩绞腥f順精密工業(yè)有限公司應(yīng)按照國家規(guī)定建立健全事故隱患排查制度，做好事故隱患排查治理工作，采取管理手段、技術(shù)措施及時發(fā)現(xiàn)并消除升降平臺存在的事故隱患；公司主要負責(zé)人劉由萬（總經(jīng)理）應(yīng)認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除相關(guān)事故隱患。

　　（三）火炬開發(fā)區(qū)管理委員會要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責(zé)”的要求，進一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市火炬開發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2021年12月15日