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　　2021年10月23日上午，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮石門管理區的噴霧造粒生產車間的一臺固定式液壓升降平臺內發生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市市場監管局、翠亨新區應急管理局等有關部門組成的中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市華佑磁芯材料有限公司基本情況。

　　中山市華佑磁芯材料有限公司，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：廣東省中山市南朗鎮石門管理區，統一社會信用代碼：91442000618132451N,法定代表人：彭煥林，成立日期：1994年12月28日，營業期限：至2036年12月27日，經營范圍：生產經營線圈用磁芯、磁帽、錳芯及鐵氧體粉末（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（二）企業主要負責人。

　　彭煥林，性別：男，出生日期：1969年6月16日,居民身份證號碼：**********，戶籍地址：臺灣。現住址：廣東省珠海市*************。中山市華佑磁芯材料有限公司主要負責人（法定代表人）。

　　（三）死者身份信息。

　　火補呷海，性別：男，民族：彝族，出生日期：1963年2月5日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省普格縣***************，單位：中山市華佑磁芯材料有限公司員工。

　　二、事故發生經過

　　2021年10月23日，中山市華佑磁芯材料有限公司位于廣東省中山市南朗鎮石門管理區的噴霧造粒生產車間的一臺固定式液壓升降平臺內發生一起工人火補呷海死亡事故。經調查取證，2021年10月23日凌晨4時50分左右，在噴霧造粒生產車間工作的工人郭永勝聽到一聲異響，隨即在車間內進行查看，發現一臺固定式液壓升降平臺卡在一樓與二樓之間，橋箱變形，里面有一包顆粒材料（約600Kg），同時發現在升降平臺的軌道里面一名工人（火補呷海）頭部往下，卡在升降平臺油缸旁邊，郭永勝立刻通知車間主管并匯報了現場情況，車間主管立即撥打了119和120。后火補呷海經醫生現場搶救無效死亡。

　　三、事故直接原因

　　（一）工人火補呷海違規操作（違反了中山市華佑磁芯材料有限公司《提升式升降平臺安全操作規程》第一條規定：嚴禁載人，限載450Kg），使用固定式液壓升降平臺運送的貨物重量達到600Kg，超過平臺允許載重量。

　　（二）工人火補呷海通過平臺運載未密封口的編織袋，承裝散裝粉料時，未將貨物放置于載貨板中間位置，粉料袋部分伸出載貨板一側的邊緣，導致粉料袋在平臺上行過程中與井道中的車間樓板發生剮蹭和拖拽。

　　（三）其載貨板除有兩個方向有圍欄防護網外，另外兩個方向為敞開式設計，不能有效防止裝載的粉料袋伸出或滑移出載貨板邊緣。

　　四、企業未落實安全生產主體責任

　　（一）中山市華佑磁芯材料有限公司未采取技術、管理措施，及時發現并消除（火補呷海違規操作及載貨板供貨物進出的兩側未安裝防護裝置）事故隱患。

　　（二）中山市華佑磁芯材料有限公司主要負責人彭煥林（法定代表人）未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除（火補呷海違規操作及載貨板供貨物進出的兩側未安裝防護裝置）生產安全事故隱患。

　　五、政府及相關部門履職情況

　　事故發生前，中山翠亨新區管理委員會未明確額定標準下的簡易升降機（平臺）的監管部門，未對中山市華佑磁芯材料有限公司的2臺升降平臺進行監管。

　　六、事故性質

　　經調查認定，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　七、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約140萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市華佑磁芯材料有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發現并消除事故隱患，導致事故發生，對事故的發生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規規定，建議對中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　（一）市應急管理局責令中山市華佑磁芯材料有限公司位于中山市南朗鎮石門管理區的噴霧造粒生產車間的兩臺箱式貨梯暫時停止使用。

　　（二）由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市華佑磁芯材料有限公司及其主要負責人彭煥林的違法行為進行行政處罰。

　　（三）中山翠亨新區管理委員會要明確監管部門將額定標準下的簡易升降機（平臺）納入安全監管范圍。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市華佑磁芯材料有限公司應認真吸取事故教訓，認真落實企業主體責任，建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，加強安全管理和安全生產教育和培訓工作，防范類似事故發生。

　　（二）中山翠亨新區管理委員會要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責，壓實監管責任；二是立即組織開展同行業生產經營單位的現場事故警示教育，結合當地媒體進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產經營單位安全生產主體責任，督促生產經營單位落實各項安全生產工作，防范和遏制同類事故的發生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發力點，立即組織對轄區內同類型事故隱患進行排查檢查，發現隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

中山市華佑磁芯材料有限公司“10·23”一般生產安全事故調查組

　　2021年12月6日