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　　（一）按規定繳納中山市普惠型商業補充醫療保險（以下簡稱“博愛康”）保費的本市基本醫療保險（含職工和城鄉居民）參保人，在享受本市相應醫療保險（含職工基本醫療保險、職工大病保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助等，以下簡稱社會醫療保險）待遇的基礎上享受“博愛康”待遇。

　　（二）外市參保人員需先享受參保地社會醫療保險的待遇，再按照以下標準享受“博愛康”待遇：

　　1.若外市參保人社會醫療保險待遇高于本市相對應險種的社會醫療保險待遇的，在實際享受社會醫療保險待遇的基礎上計算“博愛康”待遇。

　　2.若外市參保人社會醫療保險待遇低于本市相對應險種的社會醫療保險待遇的，在按照本市相對應險種的社會醫療保險待遇標準的基礎上計算“博愛康”待遇。其中參加職工醫療保險的外市參保人，對標本市統賬結合職工醫療保險人員進行“博愛康”待遇計算；參加城鄉居民醫療保險的外市參保人，對標本市城鄉居民一檔醫療保險人員進行“博愛康”待遇計算。

　　3.以下兩類參保人員簡稱“外市參保人員”：

　　（1）未參加本市社會醫療保險但參加境內外市社會醫療保險（含職工和城鄉居民）且按規定繳納“博愛康”保費的本市戶籍參保人員；

　　（2）截至2024年12月31日，未參加本市社會醫療保險但已參加外市社會醫療保險（含職工和城鄉居民）、在本市辦理并持有效《廣東省居住證》的參保人員。

　　參保人住院和門診特定病種（基本醫療保險病種范圍，下同）就醫發生的醫保目錄范圍內的醫療費用、普通門診就醫發生的單獨支付藥品費用，經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等報銷后個人負擔的自付費用，其中單建統籌職工基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險一檔參保人醫保年度內累計起付標準為1.7萬元；統賬結合職工基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險二檔參保人醫保年度內累計起付標準為0.7萬元。超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構、本市“雙通道”定點零售藥店或市外定點醫療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫療機構給予75%報銷，最高支付限額為100萬元。

　　自付費用指屬于基本醫療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括起付標準（線）以下、乙類先行自付、按比例自付、最高支付限額（封頂線）以上、目錄范圍內超限價部分。　　 

　　參保人住院發生的醫保目錄范圍外的合規醫療費用（清單見下），其中單建統籌職工基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險一檔參保人醫保年度內累計起付標準為1.7萬元；統賬結合職工基本醫療保險及城鄉居民基本醫療保險二檔參保人醫保年度內累計起付標準為1.2萬元。超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構或市外定點醫療機構給予60%報銷，在本市其他定點醫療機構給予65%報銷，最高支付限額為100萬元。

　　目錄外的合規醫療費用待遇清單如下：

　　已認定門診特定病種的參保人，經二級及以上醫院的專科醫生開具處方，在醫保定點醫療機構、本市“雙通道”定點零售藥店和指定定點零售藥店發生的特定藥品費用（清單見下），醫保年度內累計起付標準為0.7萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元。

　　特定藥品費用待遇清單如下：

　　附表1：2025年門診特定病種指定高額藥品及定點零售藥店名單

　　參保人患罕見病（除門診特定病種外），經二級及以上醫院的專科醫生開具處方，在本市定點醫療機構或指定零售藥店及市外醫療機構（詳見下附表2），使用治療性藥品（不包含目錄外中藥飲片），經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等報銷后個人負擔的藥品費用，醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元。

　　附表2：2025年罕見病指定零售藥店和市外醫療機構清單

　　1.1型糖尿病自費耗材保障

　　18周歲及以下的參保人，診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫療機構或指定定點零售藥店（詳見下附表3）購買胰島素泵主機及相關耗材（包括儲藥器、管路、血糖試紙）所產生的費用，醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內（2025-2027年）限報一次，醫用耗材限額3250元/季，1.3萬/年。

　　附表3：2025年1型糖尿病耗材指定定點零售藥店清單　

　　2.重大疾病定額保障

　　18周歲及以下的參保人，在保障年度內首次確診本項目產品規定的28種重大疾病的（疾病目錄詳見附件1），一次性定額補償2萬元/人。

　　3.指定心理病種相關費用保障

　　18周歲及以下的參保人，經本市二級及以上醫保定點醫療機構的專科醫生開具診斷證明患有抑郁障礙、焦慮相關障礙和雙向相關障礙心理疾病（除門診特定病種外），并在本市二級及以上醫保定點醫療機構，使用治療性藥物（不包含目錄外中藥飲片）或進行心理治療，經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等報銷后個人負擔費用，累計1000元以內的支付100%，最高支付限額為1000元。　　 

　　參保人在“港澳藥械通”指定的本市醫保定點醫療機構確因病情需要使用指定“港澳藥械通”藥械（詳見下附表4，藥品清單實時更新）所發生的醫療費用，醫保年度內累計起付標準為4萬元，超出起付標準以上的部分給予50%報銷，最高支付限額為20萬元。

　　1.指定“港澳藥械通”藥械由“港澳藥械通”指定的本市醫保定點醫療機構向“博愛康”承辦機構申報并經審核同意后納入，并由“博愛康”承辦機構在“中山博愛康”公眾號公布；

　　2.以上指定的“港澳藥械通”藥械自在國內上市之日起自動退出。

　　附表4：2025年指定“港澳藥械通”藥品清單

　　參保人確診為不孕不育癥且夫妻雙方均在2024-2025年連續參保，投保年度內在中山市內醫保定點醫療機構施行了人工授精或胚胎移植術的，每對夫妻在本市醫保定點醫療機構發生的輔助生殖相關檢查、治療和藥品費用，經基本醫療保險、大病保險和醫療救助等報銷后個人負擔費用，累計1萬元以內的支付100%，最高支付限額為1萬元。　　 

　　根據“2024-2026年中山市普惠型商業補充醫療保險（“博愛康”）承辦商業保險公司招標項目合同書”，結合本年度基金情況可對參加中山市普惠型商業補充醫療保險（“博愛康”）的特殊人群予以資助和幫扶，具體實施方案以“中山博愛康”公眾號公布為準。

　　1.在符合醫保可報銷情況下，參保人已辦理有效異地就醫備案、有效轉院手續或符合急（搶）救情況的，“博愛康”給予正常報銷。

　　2.非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員到市外定點醫療機構發生的醫保費用中按規定的降報比例部分由個人支付的醫療費用，“博愛康”不予支付；非醫保費用按上述相應降報比例的部分，“博愛康”不予支付。　　 

　　1.參保人在定點醫藥機構按規定就醫使用的藥品，應經過藥品監督管理部門批準可上市使用。

　　2.按本市“雙通道”藥品外配處方流轉和購藥管理規定，參保人在本市“雙通道”醫療機構就醫期間由“雙通道”醫療機構開具電子處方并通過全省電子處方流轉中心至本市“雙通道”定點零售藥店購藥，其藥品屬于市醫保局規定“雙通道”藥品目錄范圍且未超出藥品說明書所列明的適應癥的費用，“博愛康”給予正常報銷。

　　3.“單獨支付藥品”符合《廣東省醫療保障局關于做好醫保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫保發〔2023〕24號）相關規定，且其藥品的限定支付范圍與醫保藥品目錄保持一致，“博愛康”給予正常報銷。　　 

　　對連續成功投保“博愛康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，在享受待遇一、二和三對應起付線的基礎上，還可享受以下待遇政策：

　　截至2024年12月31日24時，2024-2025年度連續參保“博愛康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2025年度“博愛康”待遇一、待遇二、待遇三的起付線分別下調1000元；2023-2025年度連續參保“博愛康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2025年度“博愛康”待遇一、待遇二、待遇三的起付線分別下調2000元；2022-2025年度連續參保“博愛康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2025年度“博愛康”待遇一、待遇二、待遇三的起付線分別下調3000元。　　 

　　2025年度“博愛康”對在不同等級醫療機構發生待遇一、二和三的合規醫療費用設立不同的累計系數。具體合規醫療費用的累計政策如下：

　　當待遇一、二和三未累計達到起付線時，參保人在本市一級和本市未定級醫療機構發生的待遇一、二和三的合規醫療費用按照1.8倍系數進行累計；在本市二級醫療機構發生的待遇一、二和三的合規醫療費用按照1.5倍系數進行累計；在本市三級和市外醫療機構發生的待遇一、二和三的合規醫療費用按照1倍系數進行累計。

　　以上政策僅適用于累計待遇一、二和三的起付線，超出起付線部分的合規醫療費用按照正常待遇進行計算。　　 

　　1.在保障期間停止參加社會醫療保險（含其他醫療保障）的，在停止享受社會醫療保險（含其他醫療保障）待遇期間發生的醫療費用。

　　2.參保人應當由第三人負擔的費用、屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用，在境外（含港、澳、臺）就醫發生的醫療費用，以及法律法規規定的其他不予支付的費用。

　　3.非疾病治療項目類，如各種健康體檢，如婚前檢查，旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用。醫療咨詢費（包括心理咨詢，健康咨詢）、醫療鑒定、中風預測、健康預測、預防接種、預防服藥等費用。

　　4.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用），納入責任六保障范圍的費用除外。

　　5.各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

　　6.當次手術/住院社會醫療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、增胖、增高、近視眼矯正術；治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙；配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、助聽器等發生的費用；各種保健用品如按摩器、各種家用監測治療儀（器），各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰圍、護膝、藥枕、藥墊、磁墊、熱水袋等費用；人體信息診斷儀器等檢查、治療費用；機器人手術等。

　　7.住院陪護費、護工費、陪人床費、洗理費、門診煎藥費、尿布費、氣功費、保健按摩費、院外交通費、文娛活動費、體療健身費、伙食費、食療費、營養費、賠償費、電話費、電冰箱費、電視費等費用。嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、臉盆、口盅、餐具、拖鞋、衛生紙、日常清潔衛生費、衛生塑料袋費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費、就醫路費及損壞公物賠償費、自帶風扇電費、洗頭加電吹風費。

　　8.出診費、巡診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費、優質優價費等特需醫療服務(如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等)。

　　9.參保人員在醫保定點醫院（含特需、國際醫療部、外賓病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定門診，因特需醫療加收的費用（參照本市公立醫療機構醫療服務政府指導價格）。

　　10.市場調節價醫療服務價格項目、營利性醫療機構自主定價項目超出本市公立醫療機構醫療服務政府指導價格的費用。

　　說明：不予補償的情形，根據本市社會醫療保險政策動態調整。

　　在國家醫療保障信息平臺允許的情況下，參保人在本市定點醫療機構住院、門診特定病種診治療發生的醫療費用，在定點醫療機構和本市“雙通道”定點零售藥店通過國家醫療保障信息平臺結算后，符合理賠條件的醫療費用同時進行“博愛康”待遇“一站式”結算，參保人無需再另行申請零星報銷。

　　參保人異地就醫及外市參保人的醫療費用不實行“一站式”結算。　　 

　　對于參保人發生的不滿足“一站式”結算情形且符合理賠條件的醫療費用，實行零星報銷理賠，情形如下：

　　1.已進行醫保結算的醫療費用。

　　2.未進行醫保結算的醫療費用：在符合社會醫療保險相關政策規定的前提下，由參保人先行辦理社會醫療保險待遇報銷手續，再由“博愛康”進行報銷。

　　3.其他醫療保障不屬于國家醫療保障信息平臺結算的醫療費用。

　　4.責任四中符合定點零售藥店購藥費用報銷的情形。

　　5.責任五中符合“未成年參保人相關待遇”報銷的情形

　　6.責任六中符合“港澳藥械通”費用報銷的情形。

　　7.責任七中符合輔助生殖費用報銷的情形。

　　辦理方式：參保人可通過線上方式提交相關理賠申請資料（詳見附件1）或前往專設服務窗口辦理零星報銷手續。超過2年（自其醫療費用結算之日起計算）不予受理，因不可抗力或存在法律訴訟等特殊情況的除外。

　　（一）本產品保障期為2025年1月1日至2025年12月31日。

　　（二）若參保人2024年已參加“博愛康”，2024-2025年跨年就診所發生的屬于“博愛康”責任范圍的合規醫療費用將計入2025年“博愛康”責任范圍。

　　（三）若參保人2024年未參加“博愛康”，2024-2025年跨年就診發生的屬于“博愛康”責任范圍的合規醫療費用，“博愛康”將先核算出該期間的就診天數和擬報銷金額，再運用以下公式計算出實際報銷金額：

　　實際報銷金額=（擬報銷金額/參保人實際就診天數）*2025年度“博愛康”生效后發生天數。

　　（四）若參保人2024年參加“博愛康”但2025年未參加“博愛康”，2024-2025年跨年就診發生的屬于“博愛康”責任范圍的合規醫療費用，“博愛康”將先核算出該期間的就診天數和擬報銷金額，再運用以下公式計算出實際報銷金額：

　　實際報銷金額=（擬報銷金額/參保人實際就診天數）*2024年度“博愛康”有效發生天數。

　　附件1

　　未成年參保人重大疾病定額保障疾病目錄

　　（28種）

　　附件2

　　“博愛康”零星理賠資料明細表