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政策文件：中山市人民政府關于印發中山市城鄉居民醫療保險辦法的通知

　　我市規范性文件《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號，中府規字〔2021〕8號）將于2021年12月1日起施行。現就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城鄉一體化的醫療保險制度，其主要特點是職工和城鄉居民同繳費同待遇、同單位同險種，一個險種兩個層次。第一層次為基本醫療保險，是醫療保險基本層次；第二層次為補充醫療保險，是基本醫療保險的補充層次，滿足參保人較高層次醫療保障需求。

　　（一）落實國家和省政策要求。2020年2月中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），2020年12月中共廣東省委辦公廳、廣東省人民政府辦公廳出臺《關于印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發〔2020〕41號），要求“職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”。

　　（二）現行醫保政策文件接近有效期。現行的《中山市基本醫療保險辦法》（中府〔2010〕52號）等基本醫療、補充醫療以及大病醫療保險文件已經接近規范性文件有效期，將于2022年3月到期。

　　二、新政策的主要變化

　    （一）實施分類保障，調整制度框架。實行職工和城鄉居民分類保障。城鄉居民醫療保險包括城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民補充醫療保險。

　　（二）規范醫保政策，調整費基費率。按照省要求調整我市城鄉居民醫保的繳費基數，與本市城鄉居民人均可支配收入掛鉤。繳費基數由本省第二類片區上年度全口徑從業人員月平均工資的60%調整為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入，城鄉居民、持居住證人員個人按繳費基數1.4%的費率繳納，市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助。

　　（三）擴大參保范圍，優惠學生繳費。在原有參保范圍的基礎上，將在本市就讀的全日制教育基礎教育學生（幼兒園至高中）、持本市居民居住證人員納入城鄉居民基本醫療保險參保范圍，享受與本地城鄉居民同等的繳費、財政補助和醫保待遇，其中學生個人繳費費率優惠近30%（個人繳費費率從1.4%降低到1.0%）。

　　（四）調整繳費方式，實行按年繳納。城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險費征收部門按年征收，每年9月1日至12月31日為下個醫保年度的集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期，實現城鄉居民繳費方式與國家一致，以解決按月繳費時參保人因沒有存足醫療保險費和未扣繳成功，享受不到醫保待遇的問題。

　　（五）完善普通門診統籌，實現分級轉診制度。將門診基本醫療保險并入城鄉居民基本醫療保險，政策調整后城鄉居民基本醫療保險參保人無需另外繳費，即可享受普通門診統籌待遇。

　　建立和完善分級診療和轉診制度，參保人因病情需要，從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的，享受社區定點醫療機構同等待遇；再從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫的，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。

　　（六）關愛幫扶困難群體，個人繳費全額補助。對本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人等困難群體參加城鄉居民基本醫療保險的，個人繳費部分明確由財政全額補助，困難群體個人無需繳費。

　　（七）保留補充保險，繼續保障待遇。進一步提高我市城鄉居民補充醫療保險參保人的待遇，增加我市城鄉居民補充醫療保險吸引力。城鄉居民補充醫療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標準由2800元降低至2500元。

　　登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇后個人支付的醫保費用，城鄉居民補充醫療保險統籌基金支付30%；未登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構普通門診發生的門診醫保費用，城鄉居民補充醫療保險基金支付20%。

　　（八）允許中途參保和中斷補繳，延續待遇和保障權益。明確允許中途參加城鄉居民基本醫療保險的人員，中途參保繳納醫療保險費的月份及城鄉居民基本醫療保險待遇享受時間。因特殊情形未能在集中參保繳費期繳費的人員，允許其通過中途參保，享受相應的城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　做好參保人跨制度參保的待遇銜接，延續醫療保險待遇，保障參保人的權益。已連續參加基本醫療保險2年以上的參保人，從職工基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險期間參保關系中斷的繳費時間3個月以內的，可按規定一次性補繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉居民基本醫療保險費，享受相應的城鄉居民基本醫療保險待遇。