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中山醫保發〔2024〕7號、中醫保規字〔2024〕2號

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各鎮街衛健分局，市醫保中心，各定點醫療機構：

      現將《中山市基本醫療保險門診特定病種診斷資格和治療資格管理規定》印發給你們，請遵照執行。執行中如遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。

中山市醫療保障局

2024年3月18日

中山市基本醫療保險門診特定病種診斷資格和治療資格管理規定

      第一條 為做好我市基本醫療保險門診特定病種經辦管理服務工作，根據《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）和《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦流程（試行）〉的通知》（粵醫保規〔2021〕3號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本規定。

      第二條 我市醫療保障定點醫療機構納入基本醫療保險門診特定病種（以下簡稱“門特”）診斷資格和治療資格的經辦管理服務適用本規定。

      第三條 門特服務資格確定程序一般包括：申請、審核、簽訂協議、社會公示等，必要時進行現場核實、專家論證和集體評估。

      第四條 市醫療保障經辦機構根據門特診斷及治療定點醫療機構的確定條件，負責做好門特經辦管理服務工作，并簽訂門特診斷資格和治療資格的補充協議。已在醫療保障定點醫療機構醫療服務協議中明確雙方權利與義務的，可不再另簽訂補充協議。

      第五條 開展我市門特診斷資格的定點醫療機構條件：

      （一）原則上應為有開展住院醫療服務的一級及以上醫保定點醫療機構，高血壓和糖尿病診斷資格條件可放寬至社區衛生服務中心，申請之日前1年內未被醫療保障、衛生健康等行政部門作出過行政處罰；

      （二）在衛生健康部門許可的執業范圍內，且含有對應專業的二級診療科目（社區衛生服務中心可放寬至含有對應專業的一級診療科目）；

      （三）具備相應醫師，至少有1名相對應執業范圍副主任醫師（含）以上職稱且第一執業注冊（非多點執業）在本機構的在職職工，社區衛生服務中心醫師條件可放寬至專業主治醫師；

      （四）法律、法規及省、市醫療保障和衛生健康政策規定的其他情形。

      第六條 開展我市門特治療資格的定點醫療機構條件：

      （一）原則上應為有開展住院醫療服務的醫保定點醫療機構，高血壓和糖尿病治療資格條件可放寬至社區衛生服務中心（站），精神分裂癥（長效針劑）治療資格條件可放寬至社區衛生服務中心，慢性腎功能不全（血透治療）治療資格條件可放寬至血液透析中心，申請之日前1年內未被醫療保障、衛生健康等行政部門作出過行政處罰；

      （二）在衛生健康部門許可的執業范圍內，且含有對應專業的二級診療科目，社區衛生服務中心（站）和血液透析中心可放寬至含有對應專業的一級診療科目；

      （三）具備相應醫師，至少有1名相對應專業主治醫師（含）以上職稱且第一執業注冊（非多點執業）在本機構的在職職工，精神分裂癥（長效針劑）治療條件可放寬至醫師（含）以上職稱；

      （四）法律、法規及省、市醫療保障和衛生健康政策規定的其他情形。

      第七條 符合條件的定點醫療機構可向市醫療保障經辦機構申請門特服務資格，可單獨申請診斷資格或治療資格。

      第八條 定點醫療機構申請門特服務資格，應提交以下材料：

      （一）《中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書》（見附件1）和《中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表》（見附件2）；

      （二）《醫療機構執業許可證》或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件（提供原件核對）；

      （三）門特資格具體病種的醫師執業證書及專業技術人員職業資格證書復印件（提供原件核對）。

      第九條 定點醫療機構提出門特服務資格申請，市醫療保障經辦機構應當即時受理，并出具受理回執（見附件3）。申請材料內容不全的，市醫療保障經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知定點醫療機構補全（見附件4）。定點醫療機構應當按照規定時限補全。

      第十條 市醫療保障經辦機構應自受理申請材料之日起30個工作日內完成申請材料的審核。經辦機構必要時可以組織集體評估，集體評估成員可由醫療保障、醫藥衛生等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過60個工作日，定點醫療機構補充材料時間不計入評估期限。市醫療保障經辦機構應將評估結果報市醫療保障行政部門備案。經審核符合條件的，由市醫療保障經辦機構統一與定點醫療機構簽訂補充協議，并向市醫療保障行政部門報備；不符合條件的，書面告知原因（見附件5）。市醫療保障經辦機構應在與定點醫療機構簽訂補充協議后7個工作日內將名單向社會公布。

      第十一條 定點醫療機構門特服務資格實施動態管理。定點醫療機構診療科目范圍及診療技術資質等發生變更，不再符合相應門特服務資格準入條件的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向市醫療保障經辦機構報備。市醫療保障經辦機構應及時終止相應門特服務資格，并向社會公布。

定點醫療機構新增診療科目和診療技術資質的，適用本流程第四至九條規定。

      第十二條 本規定實施前定點醫療機構已具備門特服務資格的，不需要重新確定。

      第十三條 定點醫療機構對市醫療保障經辦機構作出門特服務資格結論有異議的，可以在收到復核結論60日內向市醫療保障行政部門提出申訴或向中山市人民政府行政復議辦公室申請行政復議，也可以于六個月內向中山市第一人民法院提起行政訴訟。

      第十四條 本規定由市醫療保障行政部門負責解釋。

      第十五條 本規定自2024年4月1日起實施，有效期5年。

      附件：1. 中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書

                2. 中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表

                3. 中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請受理回執

                4. 一次性補全材料告知書

                5. 中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書

      附件1：

中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書

中山市醫療保障事業管理中心：

      我單位（定點醫療機構名稱），（定點醫療機構代碼：地址：），現按照政策規定及相關要求，提交《中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表》（見附件2）及相關資料，申請開展相應門診特定病種服務資格，并承擔一切相應的法律責任。

（申請單位蓋章）

年   月   日

      （聯系人：       ，聯系電話：       ）

      附件2：

中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請表

      申請單位（蓋章）：

序號	病種名稱	申請資格
		診斷	治療
1	高血壓病	□	□
2	糖尿病	□	□
3	冠心病	□	□
4	慢性心功能不全	□	□
5	腦血管疾病后遺癥	□	□
6	帕金森病	□	□
7	癲癇	□	□
8	支氣管哮喘	□	□
9	慢性阻塞性肺疾病	□	□
10	肺動脈高壓	□	□
11	肝硬化（失代償期）	□	□
12	慢性乙型肝炎	□	□
13	丙型肝炎（HCV RNA陽性）	□	□
14	艾滋病	□	□
15	活動性肺結核	□	□
16	耐多藥肺結核	□	□
17	類風濕關節炎	□	□
18	強直性脊柱炎	□	□
19	多發性硬化	□	□
20	骨髓纖維化	□	□
21	系統性紅斑狼瘡	□	□
22	再生障礙性貧血	□	□
23	骨髓增生異常綜合癥	□	□
24	血友病	□	□
25	地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）	□	□
26	C型尼曼匹克病	□	□
27	肢端肥大癥	□	□
28	銀屑病	□	□
29	克羅恩病	□	□
30	潰瘍性結腸炎	□	□
31	濕性年齡相關性黃斑變性	□	□
32	糖尿病黃斑水腫	□	□
33	脈絡膜新生血管	□	□
34	視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫	□	□
35	精神分裂癥	□	□
36	精神分裂癥（長效針劑）	□	□
37	分裂情感性障礙	□	□
38	持久的妄想性障礙（偏執性精神病）	□	□
39	雙相（情感）障礙	□	□
40	癲癇所致精神障礙	□	□
41	精神發育遲滯伴發精神障礙	□	□
42	心臟移植術后抗排異治療	□	□
43	肝臟移植術后抗排異治療	□	□
44	肺臟移植術后抗排異治療	□	□
45	腎臟移植術后抗排異治療	□	□
46	造血干細胞移植后抗排異治療	□	□
47	慢性腎功能不全（非透析治療）	□	□
48	慢性腎功能不全（血透治療）	□	□
49	慢性腎功能不全（腹透治療）	□	□
50	惡性腫瘤（非放化療）	□	□
51	惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療、免疫治療）	□	□
52	惡性腫瘤（放療）	□	□
53	新冠肺炎出院患者門診康復治療	□	□
54	重癥肌無力	□	□
55	小兒腦性癱瘓	□	□
56	房顫（抗凝治療）	□	□
57	甲狀旁腺功能減退癥	□	□
58	腎病綜合征	□	□

      備注：請在申請開展的門診特定病種對應的“申請資格欄□”打“√”。

      附件3：

中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請受理回執

受理號碼
定點醫療機構名稱
定點醫療機構代碼
機構地址（協議約定地址）
受理事項	基本醫療保險門診特定病種服務資格申請
查詢方式
投訴監督
備注

申請機構（蓋章）：      申請人簽名：      聯系方式：      日期：

經辦機構（蓋章）                                                                 

日期：                                                                                   

      附件4：

一次性補全材料告知書

（定點醫療機構名稱）：

      年       月      日，本單位收到你單位提交的基本醫療保險門診特定病種服務資格申請材料。經審核，發現提交的材料不齊全/不符合規定。

      需要補正材料的內容：

      需要補齊的有關材料：

      請你單位將上述材料補全后于年       月       日前提交至本單位。如無正當理由逾期提交的，視為放棄申請。

      特此通知。

      聯系人及聯系方式：

經辦機構（蓋章）            

日期：                 

      附件5：

中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書（簽收聯）

告知書編號
定點醫療機構名稱
定點醫療機構代碼
辦理事項	申請基本醫療保險門診特定病種服務資格
病種名稱	審核結果	不符合市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請條件。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
查詢方式
備注	本告知書一式兩聯，一聯交申請單位，一聯存檔備查。

      申請人簽名：             聯系方式：                  日期：

經辦單位（蓋章）：         

日期：

中山市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書

告知書編號
定點醫療機構名稱
定點醫療機構代碼
辦理事項	申請基本醫療保險門診特定病種服務資格
病種名稱	審核結果	不符合市基本醫療保險門診特定病種服務資格申請條件。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
	審核不合格的原因	經審核，不符合的有關規定，不予通過。
查詢方式
備注	本告知書一式兩聯，一聯交申請單位，一聯存檔備查。

      申請人簽名：             聯系方式：                日期：