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政策解讀：【圖解】《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》

            《關(guān)于完善中山市醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》解讀

　　火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省人民政府關(guān)于廢止和修改部分省政府規(guī)章的決定》（廣東省人民政府令第298號）和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等相關(guān)文件精神，切實(shí)做好我市參保人的醫(yī)療保障工作，提高醫(yī)保基金的使用效能，經(jīng)研究，對我市部分醫(yī)療保障政策進(jìn)行調(diào)整，有關(guān)事項通知如下：

　　一、調(diào)整大病保險待遇

　　（一）調(diào)整大病保險的支付范圍。

　　職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即自付費(fèi)用）累計達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特定病種就醫(yī)，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的80%納入大病保險報銷范圍并按規(guī)定予以報銷，其余20%由參保人個人支付，不再納入大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍。

　　（二）調(diào)整職工大病保險待遇。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)由4000元降低到3000元；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)由15000元降低到12000元。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過3000元至8000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過8000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過12000元至30000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由職工大病保險資金支付65%。

　　2．本市特困人員、最低生活保障對象、重度殘疾人和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按以下規(guī)定享受職工大病保險待遇：

　　（1）參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)由800元降低到600元。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過600元至1600元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過1600元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　（2）參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)由3000元降低到2400元。參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過2400元至6000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過6000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　（3）參保人按照出院時的身份享受上述待遇。

　　二、調(diào)整醫(yī)療救助的支付范圍

　　首次醫(yī)療救助的支付范圍調(diào)整為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　三、維持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　2024至2026醫(yī)保年度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)維持2023醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變，即以本市2021年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為個人繳費(fèi)基數(shù)，一檔、二檔參保人分別按1.4%、3.9%的費(fèi)率繳納，其中繳費(fèi)優(yōu)惠人員分別按1.0%、3.5%的費(fèi)率繳納。市、鎮(zhèn)街兩級財政的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繼續(xù)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助根據(jù)國家和省的要求及本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況等適時調(diào)整。

　　四、調(diào)整異地就醫(yī)人員相關(guān)待遇

　　（一）提高職工生育保險異地住院待遇。

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十八條第一款修訂為：職工非因急診、搶救且未按規(guī)定辦理異地備案手續(xù)的，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術(shù)）發(fā)生的在規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用的80%由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照本市待遇標(biāo)準(zhǔn)支付，其余20%由職工個人支付，不再納入大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等支付范圍。

　　（二）修訂異地長期居住人員本市就醫(yī)待遇規(guī)定。

　　將《中山市人民政府關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）第八條第二款修訂為：異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，可在本市享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，就醫(yī)管理和待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、修訂《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）的部分條款

　　（一）第七條第二款中對于參保人達(dá)到法定退休年齡的，“未及時辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（二）第十五條中對于曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時，“個人未及時選擇繳費(fèi)方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費(fèi)”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（三）第二十四條中“達(dá)到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)在職工基本醫(yī)療保險基金中單列核算，并從繳納當(dāng)月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險費(fèi)當(dāng)月收入”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（四）第三十七條第一款第（四）項“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　（五）第五十四條第二款修訂為：用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險登記、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，用人單位和個人按職工應(yīng)繳費(fèi)當(dāng)月工資（差額部分）及申報補(bǔ)繳所屬期所在年度的在職人員繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)上下限補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳的實(shí)際月份計入累計實(shí)際繳費(fèi)年限。用人單位未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險登記、未按時或未足額為職工繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的其他法律責(zé)任按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個人中斷繳費(fèi)超過3個月的，不允許補(bǔ)繳。

　　六、修訂《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）的部分條款

　　（一）第十四條修訂為：參保人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)后，在待遇享受期開始前，因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工基本醫(yī)療保險（含符合享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇）、在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及符合國家、省規(guī)定其他退費(fèi)情形的，在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關(guān)系后，依申請辦理退費(fèi)。待遇享受期開始后，發(fā)生上述情形的，個人繳費(fèi)不再退回。

　　已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)助的救助對象辦理退費(fèi)，需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)助，根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在鎮(zhèn)街繳費(fèi)渠道依申請退費(fèi)。

　　（二）第二十八條第一款第（四）項“參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算”的規(guī)定停止執(zhí)行。

　　七、明確職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

　　將《中山市職工生育保險辦法》（中府〔2022〕25號）第二十一條第一款修訂為：職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，按照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　八、關(guān)于失業(yè)人員參加生育保險的有關(guān)規(guī)定

　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，在參加我市職工基本醫(yī)療保險的同時參加生育保險。其參加生育保險的繳費(fèi)基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)一致，繳費(fèi)比例為0.8%。所需資金從失業(yè)保險基金列支，個人不繳費(fèi)。參保繳費(fèi)流程按照我市參加職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定辦理。

　　參加生育保險的失業(yè)人員按照我市規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇，包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼；其未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。自失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納生育保險費(fèi)的次月起，失業(yè)人員及其未就業(yè)配偶享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止享受待遇。參加生育保險的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼計發(fā)基數(shù)，與其生育或者施行計劃生育手術(shù)時本市上上年度職工月平均工資（全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）保持一致，由失業(yè)人員按規(guī)定向我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。

　　2022年12月4日以來，失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險費(fèi)由失業(yè)保險基金補(bǔ)繳，不加收滯納金，相關(guān)生育保險待遇以參保人出院或門診就診時間計算，按本條規(guī)定予以追溯。

　　九、本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年11月30日

　　此前我市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。實(shí)施期間若國家、省和市出臺新規(guī)定，從其規(guī)定。本通知由中山市人民政府解釋，具體解釋工作由中山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

　　中山市人民政府

　　2023年9月22日